謝 靜 劉惠珍

冠心病心力衰竭是引起冠心病死亡的主要原因，占冠心病死亡病例的40%。冠心病心力衰竭可以由隱性冠心病發(fā)展而來，但多發(fā)生于冠心病心絞痛、心肌梗死、心律失常之后。冠心病心力衰竭是老年人中的常見病、多發(fā)病。隨著人口老齡化的加劇，心力衰竭的發(fā)病率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計［1］，我國65歲以上的老年人慢性心力衰竭的患病率為1.3%，是造成老年人死亡的常見原因之一。該病臨床癥狀多不典型，給病情觀察及護理帶來了一定的困難，已經(jīng)引起全社會的普遍關(guān)注，成為不可忽視的公共衛(wèi)生難題。熟悉和掌握老年人冠心病心力衰竭的臨床特征、發(fā)病誘因和發(fā)病過程，有利于早期發(fā)現(xiàn)冠心病心力衰竭，還能提高療效和患者的生存質(zhì)量。2008年5月～2011年5月本院共收治冠心病心力衰竭患者152例，現(xiàn)將其發(fā)病誘因分析及護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者152例，男96例，女56例。年齡(68.6±7.8)歲。病程2～11年。病例納入標準:年齡＞60歲，臨床診斷標準按2007年中華醫(yī)學會心血管病分會推薦的心力衰竭診斷標準及分級標準［2］進行，經(jīng)規(guī)范治療后緩解出院。所有入選病例均在自愿的基礎(chǔ)上參加此次調(diào)查。

1.2 方法 仔細詢問152例患者的病史、發(fā)病特點和發(fā)病誘因，總結(jié)其臨床特點。根據(jù)其洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑等單種或幾種聯(lián)合用藥的基礎(chǔ)和臨床特點實施相應的護理干預。

2 結(jié)果

2.1 老年冠心病心力衰竭患者的主要臨床癥狀和體征 (1)臨床癥狀。本組患者心悸、胸悶152例，端坐呼吸56例，勞力性呼吸困難128例，咳嗽、咳痰68例，伴頭暈、乏力、嗜睡、意識障礙者49例。(2)體征。心臟早博47例，心界增大124例，心率(HR)＞110次/min 78例，心率≤100次/min 42例，心律絕對不齊32例。頸靜脈搏動增強、充盈怒張80例，肺部聽診發(fā)現(xiàn)有濕性啰音78例，肝臟觸診發(fā)現(xiàn)腫大47例，雙下肢浮腫82例。心電圖檢查發(fā)現(xiàn)29例房顫，10例室性心動過速，136例房性期前收縮，26例室性期前收縮。152例均有ST段上抬及T波改變，31例不完全右束支傳導阻滯，18例左束支傳導阻滯。

2.2 老年冠心病心力衰竭的誘發(fā)因素(表1)

表1 老年冠心病心力衰竭患者發(fā)病誘因(n=152)

2.3 老年冠心病心力衰竭患者伴隨疾病(表2)

表2 老年冠心病心力衰竭患者伴隨疾病(n=152)

3 護理對策

3.1 基礎(chǔ)護理 遵醫(yī)囑，給入院患者冠心病心力衰竭常規(guī)護理。保持病房安靜、舒適，每天通風2次，室內(nèi)空氣新鮮，同時注意保暖，保證患者睡眠的時間和質(zhì)量。心力衰竭發(fā)作時立即給患者心電監(jiān)護，采取坐位或半坐位，建立靜脈通道，給予中—高流量吸氧，遵醫(yī)囑給強心、利尿、擴血管藥，監(jiān)測心率、血壓、心律及尿量變化。

3.2 用藥護理 根據(jù)各種藥物的藥理作用及特點、不良反應、注意事項合理安排給藥時間和劑量。為避免影響患者夜間休息，一般選擇白天給利尿劑;清晨睡醒后患者心率最快，血壓較高，此時服用地高辛、倍他樂克可獲得最佳藥效［3］。應控制輸液速度在20～30滴/min，因為輸液速度過快可能誘發(fā)急性心力衰竭，過慢則可能導致循環(huán)血量不足而加重心力衰竭。使用利尿劑時應間歇、交替，逐漸增加劑量和頻率。利尿劑使用前應測血壓，如果收縮壓低于90 mmHg，以及發(fā)現(xiàn)患者有嚴重低鉀血癥或酸中毒時不宜應用。因為利尿劑大劑量和長時間應用可出現(xiàn)血容量過低、低鉀血癥和低鈉血癥，因此，要準確記錄患者出入液量，注意監(jiān)測血壓和電解質(zhì)，密切觀察患者精神狀況，如有無精神萎靡、嗜睡、表情淡漠、抽搐等電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。血管擴張劑可以減輕心臟的前、后負荷，但是應用過程中要嚴格控制滴速和觀察血壓變化情況。收縮壓低于90 mmHg或持續(xù)低血壓伴有腎功能不全時要禁用血管擴張劑。另外，使用洋地黃時要特別注意，因為老年人腎功能減退，消化吸收功能下降，對洋地黃耐受力下降，因此，老年人特別是老年冠心病心力衰竭患者易發(fā)生洋地黃中毒，水、電解質(zhì)紊亂［4］，應用洋地黃類藥物過程中，開始劑量宜小(大約是成人用量的2/3);全面分析患者的腎功能、體重、電解質(zhì)等情況，決定是否給予和給藥的劑量;使用洋地黃類藥物過程中，要監(jiān)測患者血壓、心率、電解質(zhì)的情況，隨時進行調(diào)整。如果患者出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、黃視、腹瀉等毒性反應，要立即進行對癥治療［5，6］。

3.3 心理護理 研究表明在心力衰竭惡化的進程中，焦慮、壓抑、孤獨等心理因素起著非常重要的作用，這些不良的心理因素也是老年冠心病心力衰竭患者死亡的重要預后因子［7］。情緒激動或緊張等不良情緒，可增加交感神經(jīng)的興奮性，繼而出現(xiàn)全身的小動脈痙攣，從而加重心臟負荷，最終加劇心力衰竭而危及生命［8］。心力衰竭患者常因胸悶、憋喘等癥狀反復發(fā)作有焦慮、恐懼、絕望等心理，嚴重缺氧者有瀕死感，護理時應分析患者的心理變化，耐心向患者解釋病情及注意事項，做好心理疏導，給予患者精神安慰及心理支持，有利于保持患者的情緒穩(wěn)定和增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 飲食護理 老年冠心病心力衰竭患者的飲食護理非常重要。應向患者及家屬講解限制食鹽、低鈉飲食的重要性，以取得患者的配合。加強營養(yǎng)，給予高熱量、高蛋白、低脂、清淡易消化飲食。少食多餐，切忌吃飽。進食過飽、飲水過多會增加患者的心臟負擔，從而誘發(fā)心力衰竭?？刂扑值臄z入，多吃水果、蔬菜，保持大便通暢，避免便秘的發(fā)生。保持大便通暢，必要時給輕瀉劑，如開塞露或低滲鹽水灌腸。

3.5 避免誘發(fā)因素 呼吸道感染是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。因此，應加強衛(wèi)生宣教，注意保暖，避免受涼，防止感冒。保持室內(nèi)空氣新鮮，避免過多的探視人員，以防交叉感染。如果患者發(fā)生呼吸道感染應積極治療，能自行咳嗽咳痰者，鼓勵其有效咳嗽、排痰，痰液黏稠不易咳出者或不能咳痰者，可用霧化吸入或者吸痰。告訴患者避免過度勞累和進行重的體力活動，避免過于激動和精神緊張等應激狀態(tài)?；顒訒r，以不感到疲乏為宜，最大心率應＜120次/min。密切注意血壓的變化，遵醫(yī)囑使用降壓藥以保持血壓的穩(wěn)定。

3.6 并發(fā)癥護理 老年人由于心血管收縮功能下降，血壓調(diào)節(jié)機制受損，在應用利尿劑后易出現(xiàn)體位性低血壓、低鉀血癥而誘發(fā)心律失常［9］。應密切觀察并監(jiān)測患者的脈搏、血壓、心率、尿量和呼吸的變化，如發(fā)現(xiàn)異常，應立即報告醫(yī)師處理。對伴隨高血壓病患者，要隨時監(jiān)測血壓的變化，避免情緒激動，必要時應用降壓藥以控制血壓;伴發(fā)糖尿病患者要注意低糖飲食，監(jiān)測血糖變化，必要時應用降糖藥;貧血者要加強營養(yǎng);伴腎功能損害者，洋地黃的耐受力差，亦易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，要制定合理的治療方案，合理用藥，注意密切觀察病情，一旦出現(xiàn)洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂情況，及時救治。老年冠心病心力衰竭患者行動不便，長期臥床，血流緩慢，易出現(xiàn)壓瘡、血栓性靜脈炎等并發(fā)癥，要定期協(xié)助患者翻身，進行肢體被動訓練，使患者保持舒適的體位。

4 小結(jié)

老年性冠心病心力衰竭是一種臨床常見病、多發(fā)病。而感染、心律失常、高血壓、嚴重的心肌缺血、貧血、肺阻塞、環(huán)境氣候的急劇變化、過勞、情緒激動及輸血或輸液過多及治療不當?shù)榷际枪谛牟⌒牧λソ叩恼T發(fā)因素。對老年冠心病心力衰竭患者在保證藥物治療的同時，要加強藥物護理、心理護理、飲食護理、針對誘因和并發(fā)癥的護理措施，以提高患者的好轉(zhuǎn)率和生活質(zhì)量。

［1］ 顧東風，黃廣勇，何 江，等.中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31(1):3－6.

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［3］ 呂宜風，劉 軍，薛秀娟，等.時間護理在老年慢性充血性心力衰竭患者中的應用觀察［J］.護理學報，2009，16(7):57 －58.

［4］ 韓寶元.96例老年心力衰竭分析［J］.中華臨床醫(yī)學雜志，2008，9(9):54－55.

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［6］ 王 齊.老年慢性充血性心力衰竭45例舒適護理觀察效果［J］.齊魯護理雜志，2011，17(10):10 －11.

［7］ 劉雪梅，陳嘉楠.老年心力衰竭患者的臨床護理體會［J］.護理研究，2010，17(29):89 －90.

［8］ 何守迪，孫淑芳.老年充血性心力衰竭主要誘因及護理對策［J］.護士進修雜志，2002，17(4):300.

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