毛彥明

河南葉縣人民醫(yī)院 葉縣 467200

急性進(jìn)展性腦梗死是指發(fā)病后神經(jīng)缺失癥狀在48h內(nèi)逐漸進(jìn)展、階梯式加重的急性腦血管病，是急性腦梗死中預(yù)后較差的一種。是我國中老年人的常見病、多發(fā)病，臨床發(fā)病率及致殘率較高，極大影響患者的生活質(zhì)量，近年在我國呈上升趨勢。急性期腦梗死的治療主要包過：溶栓治療、抗凝、抗血小板治療、降纖治療、中藥活血化瘀治療、腦保護(hù)治療等。目前公認(rèn)藥物溶栓療法最有效，恢復(fù)腦灌注、挽救缺血半暗帶，但由于溶栓治療時間窗的影響，大多數(shù)患者入院時已錯過最佳溶栓時間，故療效不佳，在美國只有不足3%的急性腦梗死患者能接受溶栓治療［1］。對錯過溶栓治療時間窗的急性進(jìn)展性腦梗死患者，及時的抗血小板治療是進(jìn)展性腦梗死急性期主要的干預(yù)措施之一，有研究報道新型自由基清除劑依達(dá)拉奉可改善急性進(jìn)展性腦梗死的預(yù)后［2］。我院2011－01－12收治急性進(jìn)展性腦梗死患者80例，分別應(yīng)用氯吡格雷聯(lián)合依達(dá)拉奉及常規(guī)阿司匹林抗血小板治療，取得較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料男47例，女33例；年齡44～82歲，平均（63±19）歲；發(fā)病時間6～24h，平均（13±4）h；其中伴高血壓16例，糖尿病13例，冠心病11例。所有入選患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)所有患者均經(jīng)頭部CT／MRI排除顱內(nèi)出血、腦腫瘤及其他類似卒中的疾??；凝血功能：APTT、PT、TT時間正常，INR≤1.5，血小板＞80×109／L；3個月內(nèi)無顱腦外傷、新發(fā)卒中或者心肌梗死；近1個月內(nèi)無手術(shù)或者出血等可能導(dǎo)致難以控制的出血性疾?。粺o嚴(yán)重臟器功能不全。

1.3治療方法采用隨機數(shù)字表法隨機分為2組，治療組40例，對照組40例。治療組口服氯吡格雷75mg／d，依達(dá)拉奉30mg＋0.9%生理鹽水250mL靜滴，2次／d，應(yīng)用14d。對照組：入院后即開始給予拜阿司匹林150mg／d抗血小板治療。并根據(jù)患者病情，酌情采用抗凝、改善循環(huán)、腦保護(hù)、擴(kuò)容、脫水、降壓、降脂、降糖等治療。治療過程中監(jiān)測患者血糖、肝腎功能和血電解質(zhì)、全血細(xì)胞計數(shù)（包括血小板計數(shù)）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）等。

2 結(jié)果

2.1神經(jīng)功能評分神經(jīng)功能評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量（NIHSS）［4］。2組均完成隨訪，治療2周后，治療組平均得分（2.11±0.96）分，對照組平均得分（4.57±1.32）分，2組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＝0.002）。治療組患者的平均住院時間為（21.37±8.43）d，明顯短于對照組的（27.91±7.34）d（P＜0.05）。

2.2生化指標(biāo)對比見表1。

表1 2組實驗室生化指標(biāo)對比 （s）

表1 2組實驗室生化指標(biāo)對比 （s）

組別 IL－6（pg／ml）TNF－α（ng／mL）CRP（mg／L）血小板采集率（%）組織纖溶酶原激活物 組織纖溶酶原激活物抑制物治療組 41.3±14.4 1.73±0.11 2.82±1.09 38.96±12.69 0.71±0.11 0.89±0.13對照組 61.3±19.4 2.13±0.16 3.41±1.97 58.29±0.62 0.45±0.06 1.09±0.17 t 值3.21 4.57 1.59 4.97 1.71 0.91 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3不良反應(yīng)2組在治療過程中均未出現(xiàn)腦出血及消化道出血傾向，治療組發(fā)生皮疹2例，牙齦出血1例，輕度腹瀉1例，無因不良反應(yīng)而脫落者，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討論

急性進(jìn)展性腦梗死占腦梗死的26%～43%，病死率、致殘率均高?？鼓⒁种蒲“寰奂瘡亩种蒲ǖ脑傩纬墒侵委熂毙赃M(jìn)展性腦梗死的關(guān)鍵。急性進(jìn)展性腦梗死患者血液處于濃、黏、凝、聚狀態(tài)，血液黏稠度越高，組織與器官的血液灌流量越少。纖維蛋白含量越多，越容易形成血栓。兩者均可造成組織與器官的供血不足，導(dǎo)致血栓延長。側(cè)枝循環(huán)閉塞的數(shù)量增多，使缺血腦卒中的癥狀加重，發(fā)展為進(jìn)展性腦卒中。同時腦梗死患者存在凝血與纖溶失衡，其凝血功能增強，纖溶功能減弱，易形成血栓及使血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，發(fā)展成進(jìn)展性腦梗死。因此，改善血液流變學(xué)，糾正凝血與纖溶失衡、改善高凝狀態(tài)、促進(jìn)纖溶系統(tǒng)激活、加速血栓溶解劑防止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大是預(yù)防進(jìn)展性腦梗死及降低其發(fā)生率的有效手段。

氯吡格雷是血小板高聚集抑制劑，除了抗血小板聚集作用外，還可降低急性腦梗死患者血清C反應(yīng)蛋白水平，減輕炎癥反應(yīng)，改善梗死部位的缺血、缺氧狀態(tài)［6］。氯吡格雷在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物選擇性的、不可逆的與血小板膜表面的ADP受體相結(jié)合，阻斷ADP對腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，進(jìn)而促進(jìn)舒血管物質(zhì)磷酸蛋白的磷酸化，抑制纖維蛋白原受體活化從而抑制血小板聚集［7］。還可抑制血小板表面糖蛋白受體GPⅡb－Ⅲa與纖維蛋白原的結(jié)合，抑制血栓素（TXA2）的形成。氯吡格雷對血小板的抑制作用在首次給藥后2h內(nèi)起效，重復(fù)給藥3～7d后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)，此時血小板聚集抑制率平均可達(dá)40%～60%［8］。宋金森等［9］認(rèn)為氯吡格雷對C反應(yīng)蛋白和血小板聚集率的抑制作用均優(yōu)于阿司匹林，氯吡格雷的臨床有效率也明顯高于阿司匹林組，而阿司匹林出現(xiàn)不良反應(yīng)的發(fā)生率高于氯吡格雷。

依達(dá)拉奉作為一種新型氧自由基清除劑，對急性腦梗死患者的神經(jīng)功能障礙有顯著改善作用，可抑制血清MMP－9。依達(dá)拉奉能改善氧自由基代謝從而改善血瘀證證候。依達(dá)拉奉是一種強效的小分子羥自由基清除劑及抗氧化劑，血腦屏障通過率60%。研究顯示新型自由基清除劑依達(dá)拉奉可改善急性腦梗死的神經(jīng)功能障礙及日常行為能力［10］，可清除體內(nèi)的活性氧分子及腦內(nèi)具有細(xì)胞毒性的羥自由基，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減輕神經(jīng)細(xì)胞和血管內(nèi)皮的損傷，保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫，減少缺血半暗帶的面積；保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)損傷癥狀。

綜上所述，氯吡格雷聯(lián)合依達(dá)拉奉治療急性進(jìn)展性腦梗死，即從根源上減少血栓的形成或進(jìn)一步增加，保證腦供血；又具有清除自由基、保護(hù)血腦屏障、減輕腦水腫、減少缺血半暗帶面積等作用。從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)損傷癥狀。如果用聯(lián)合應(yīng)用活血化瘀、改善腦循環(huán)藥物，可取得更好療效。

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