程安林 馮 雷 劉 鵬 潘 力

1）河南濟(jì)源市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 濟(jì)源 454650 2）廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科 武漢 430000

前交通動(dòng)脈瘤的發(fā)生率占顱內(nèi)囊性動(dòng)脈瘤的31%～37%［1］，因前交通復(fù)合體復(fù)雜的解剖學(xué)和血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，使前交通動(dòng)脈瘤成為前循環(huán)動(dòng)脈瘤中最難處理的動(dòng)脈瘤［2］，并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率和病死率較高。本文回顧分析2009－01—2011－01廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)外科收治125例前交通動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，比較前交通動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料125例患者隨機(jī)分為開顱手術(shù)夾閉組64例，男28例，女36例；年齡23～69歲，平均50.36歲；發(fā)病時(shí)間1～3d。血管內(nèi)治療組61例，男27例，女34例；年齡25～71歲，平均52.30歲；發(fā)病時(shí)間1～3d；2組年齡、性別、發(fā)病時(shí)間等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2臨床表現(xiàn)97例以突發(fā)頭痛、頭暈或伴惡心嘔吐入院，28例以突發(fā)意識(shí)不清（嗜睡）入院。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)Hunt－Hess分級(jí)［3］Ⅰ～Ⅲ級(jí)前交通動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，排除Ⅳ－Ⅴ級(jí)前交通動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。

1.4影像學(xué)檢查本組125例患者均行頭顱CT檢查證實(shí)為SAH，其中伴前縱裂出血并腦內(nèi)血腫16例，并腦室出血21例。入院后均行3D－DSA檢查，證實(shí)125例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者責(zé)任動(dòng)脈瘤均為前交通動(dòng)脈瘤，其中13例合并顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤。影像學(xué)特征：左側(cè)A1優(yōu)勢(shì)供血68例，右側(cè)A1優(yōu)勢(shì)供血30例，雙側(cè)A1供血27例；寬頸動(dòng)脈瘤66例，窄頸動(dòng)脈瘤59例；動(dòng)脈瘤指向：向上型42例，前下型31例，后上型24例，后下型19例，復(fù)雜型9例。

1.5治療方法

1.5.1 開顱手術(shù)：本組64例患者均在氣管插管全麻下，應(yīng)用顯微鏡取優(yōu)勢(shì)供血側(cè)翼點(diǎn)入路，雙側(cè)供血患者取右側(cè)翼點(diǎn)入路。咬除蝶骨嵴，解剖、打開腦池，釋放血性腦脊液，沿頸內(nèi)動(dòng)脈尋找同側(cè)A1段，找到動(dòng)脈瘤后，分離，在動(dòng)脈瘤頸暴露清晰的情況下夾閉動(dòng)脈瘤。止血后，放引流管，關(guān)顱。

1.5.2 血管內(nèi)治療：本組61例患者均在氣管插管全麻下，肝素化后，予以微彈簧圈栓塞，28例應(yīng)用雙微導(dǎo)管技術(shù)。未應(yīng)用支架和球囊輔助栓塞。

1.5.3 手術(shù)時(shí)機(jī)：125例患者均在發(fā)病72h內(nèi)行開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療。

1.5.4 術(shù)后治療：降顱壓、保護(hù)腦細(xì)胞、3H療法、維持水電解平衡、預(yù)防感染、腰椎穿刺或腰大池引流釋放血性腦脊液等。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件，χ2分析，組間資料采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

開顱手術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥38例（59.38%），其中并發(fā)2種以上并發(fā)癥的22例（57.89%）；血管內(nèi)治療組發(fā)生并發(fā)癥20例（32.78%），其中并發(fā)2種以上并發(fā)癥7例（35.00%）。術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂、電解質(zhì)及內(nèi)分泌紊亂、肢體功能障礙發(fā)生率2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后并顱內(nèi)血腫、重度腦血管痙攣、肺部感染、腦缺血或梗死、POS發(fā)生率2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；失語、視力障礙病例數(shù)少未作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。隨訪個(gè)3月，GOS評(píng)分4～5分為良好，1～3分為不良。開顱組64例預(yù)后良好者例48例（75.00%），不良16例（25.00%）；血管內(nèi)治療組預(yù)后良好者57例（93.44%），不良4例（6.56%）。2組并發(fā)癥比較見表1。

表1 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

前交通動(dòng)脈復(fù)合體是指以前交通動(dòng)脈為中心，包括大腦前動(dòng)脈A1段、A2和 Heubner回返動(dòng)脈。研究表明［4］：A1段血管異常與前交通動(dòng)脈瘤有密切關(guān)系。又因前交通動(dòng)脈位于willis動(dòng)脈環(huán)前部，與第三腦室、丘腦下部、視交叉、Hubner回返動(dòng)脈相鄰，破裂出血后，危害較大。交通動(dòng)脈是平衡兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈之間壓力的主要渠道，當(dāng)一側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段缺如、發(fā)育不良、狹窄或閉塞時(shí)，對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通過前交通動(dòng)脈向此側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段供血，血流量在增大，血液壓力升高及血流改變，為前交通動(dòng)脈瘤形成提供了重要的血液動(dòng)力學(xué)條件。尤其前交通動(dòng)脈（AcoA）動(dòng)脈瘤，位置居中深在，需要?jiǎng)冸x范圍廣，同時(shí)AcoA變異較多，動(dòng)脈瘤形狀多不整齊，夾閉過程中極易損傷穿通動(dòng)脈，致術(shù)后基底節(jié)區(qū)梗死發(fā)生［5］。因前交通復(fù)合體解剖和血液動(dòng)力學(xué)的特異性，主要供血范圍為“中心地帶”，臨近重要結(jié)構(gòu)，此處動(dòng)脈瘤破裂出血引起的并發(fā)癥及手術(shù)損傷醫(yī)源性并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于其他部位（前循環(huán)），并且并發(fā)癥的發(fā)生具有一病多發(fā)和緊密相關(guān)性的特點(diǎn)，處理時(shí)較困難，導(dǎo)致了較高的不良預(yù)后率。本組病例開顱手術(shù)組發(fā)生并發(fā)癥38例，其中并發(fā)2種以上并發(fā)癥的22例（57.89%），血管內(nèi)治療組發(fā)生并發(fā)癥20例，其中并發(fā)2種以上并發(fā)癥的7例（35.00%），20例預(yù)后不良者術(shù)后都有多個(gè)并發(fā)癥發(fā)生，也證實(shí)此觀點(diǎn)。

我們對(duì)開顱手術(shù)和血管內(nèi)治療過程中患者常見并發(fā)癥做出具體分析：（1）重度腦血管痙攣：腦血管痙攣是蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為30%～90%［5］。腦血管痙攣原因有二個(gè)方面即蛛網(wǎng)膜下腔出血對(duì)血管的刺激和醫(yī)源性創(chuàng)傷。輕度腦血管痙攣經(jīng)給予抗血管痙攣藥物應(yīng)用，能夠較好控制，預(yù)后良好，對(duì)于重度腦血管痙攣治療是一個(gè)棘手難題，明顯影響患者預(yù)后。本病例開顱夾閉組并發(fā)重度腦血管痙攣率（4.69%）明顯低于血管內(nèi)治療組（11.48%）。開顱手術(shù)組，在手術(shù)過程中，可清除腦內(nèi)血腫，打開腦池釋放血性腦脊液，用生理鹽水反復(fù)沖洗，盡可能的清除腦池內(nèi)積血，減輕了出血對(duì)血管的刺激，高顱壓時(shí)，可行去骨瓣減壓，提高腦灌注；在顯微鏡下操作，視野清晰，解剖清楚，對(duì)血管刺激較小。血管內(nèi)治療不能直接清除腦池內(nèi)積血和腦內(nèi)血腫，導(dǎo)絲、導(dǎo)管在血管內(nèi)停留時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)操作，對(duì)血管直接刺激，加重腦血管痙攣。因此，開顱手術(shù)組和血管內(nèi)治療組比較，開顱手術(shù)組可降低重度腦血管痙攣發(fā)生率。（2）術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂：在本組病例中，雖然開顱手術(shù)組動(dòng)脈瘤破裂大出血率較血管內(nèi)治療組高，但在手術(shù)中能直視下快速阻斷主要供血?jiǎng)用}，及時(shí)夾閉破裂動(dòng)脈瘤，清除出血，預(yù)后良好率較好，而血管內(nèi)治療需要肝素化，動(dòng)脈瘤一旦破裂，止血困難，出血形成的血腫也不能及時(shí)清除，在短時(shí)間能形成高顱壓，腦疝形成，危及患者生命，預(yù)后不良。（3）術(shù)后顱內(nèi)血腫形成：血管內(nèi)治療組術(shù)后無并發(fā)顱內(nèi)血腫，手術(shù)操作中對(duì)患者創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。（4）肺部感染：肺部感染在臨床中是常見并發(fā)癥，因開顱手術(shù)組創(chuàng)傷大 ，患者恢復(fù)慢，臥床時(shí)間長(zhǎng)，感染幾率較高。本文開顱手術(shù)組肺部感染8例（12.50%）；血管內(nèi)治療組因創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，臥床時(shí)間短，肺部感染幾率小，僅3例（4.92%），肺部感染于患者預(yù)后不利。（5）術(shù)后并發(fā)腦積水：腦積水是蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見并發(fā)癥之一，前交通動(dòng)脈瘤破裂出血患者并發(fā)腦積水率較其他部位高［6］。腦積水的成因，多數(shù)人認(rèn)為與下列因素有關(guān)：動(dòng)脈瘤破裂后，大量血塊聚集在基地池，壓迫和阻斷第四腦室、導(dǎo)水管出口，小血塊阻塞室間孔或中腦導(dǎo)水管，血液阻塞覆蓋蛛網(wǎng)蛛網(wǎng)膜下腔顆粒形成急性腦積水；慢性腦積水可能與蛛網(wǎng)膜下腔纖維化、血液、蛋白質(zhì)以及炎性增生影響了蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收和循環(huán)有關(guān)。本組開顱手術(shù)組腦積水并發(fā)癥發(fā)生率較血管內(nèi)治療組低的原因是開顱手術(shù)及時(shí)的清除了腦池內(nèi)血凝塊，釋放血性腦脊液，必要時(shí)還可行三腦室造瘺，對(duì)降低腦積水的發(fā)生率，起到了至關(guān)重要作用，而血管內(nèi)治療組且難以做到這些。（6）術(shù)后并發(fā)電解質(zhì)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)：破裂的前交通動(dòng)脈瘤電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率高，常見的電解紊亂是低鈉血癥，低鈉血癥的主要原因可能是因?yàn)辂}耗。分析開顱手術(shù)組電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)治療組原因：開顱夾閉動(dòng)脈瘤除動(dòng)脈瘤破裂出血對(duì)腦組織損傷外，在手術(shù)過程中，因動(dòng)脈瘤破裂后與鄰近腦組織、主要穿支血管粘連較重，在尋找或分離動(dòng)脈瘤時(shí)，對(duì)鄰近腦組織或血管損傷大，特別是重要的穿支損傷而引起不可逆嚴(yán)重的后果；血管內(nèi)治療組術(shù)中不需要尋找和分離動(dòng)脈瘤，避免對(duì)腦組織及血管直接創(chuàng)傷，創(chuàng)傷小，中樞損害主要是出血的刺激。（7）腦血管痙攣、術(shù)中腦血管的損傷和腦組織直接創(chuàng)傷導(dǎo)致了腦缺血和梗死，又因腦缺血及腦梗死導(dǎo)致偏癱、POS、失語、視力損害等。

本組病例開顱手術(shù)組腦缺血及腦梗死、肢體功能障礙、POS、失語、視力損害并發(fā)癥發(fā)生率高于血管內(nèi)治療組，因此，前交通動(dòng)脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的高低與手術(shù)創(chuàng)傷大小有著緊密的聯(lián)系?？傊?，血管內(nèi)治療組因創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，總體并發(fā)癥發(fā)生率較開顱手術(shù)組低，預(yù)后較好。

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