朱進(jìn)國(guó)，姚 震，郭禹標(biāo)，馬麗輝

(三亞市人民醫(yī)院心胸外科，海南 三亞 572000)

主動(dòng)脈夾層是一種起病急、進(jìn)展快、嚴(yán)重威脅患者的健康與生存的疾病。傳統(tǒng)的治療措施對(duì)主動(dòng)脈夾層長(zhǎng)期效果欠佳。支架型人工血管廣泛應(yīng)用于DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層的治療，并取得了良好的臨床效果。本研究回顧性分析2010年1月至2011年5月15例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療的臨床資料，總結(jié)了DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(EVAR)的治療經(jīng)驗(yàn)，探討了該方法的適應(yīng)證及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2011年5月，本院共15例DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層患者接受腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，其中男性12例，女性3例。年齡39～81歲，平均(56.4±10.6)歲。急性病程10例，均有高血壓病史，以急性胸痛為首發(fā)表現(xiàn)；慢性期5例，無(wú)明顯胸痛癥狀，3例有高血壓病及糖尿病史，2例曾有外傷史。4例胸腔積液有先兆破裂征象，1例腦梗，1例右下肢缺血；2例伴有腹痛。所有患者均行CTA評(píng)估明確診斷為Stanford B型夾層。第1破口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口<15 mm的7例，≥15 mm的8例，遠(yuǎn)端達(dá)膈肌水平2例，達(dá)內(nèi)臟動(dòng)脈水平3例，達(dá)髂股動(dòng)脈7例。腔內(nèi)修復(fù)前主動(dòng)脈真腔造影：夾層第1裂口位于降主動(dòng)脈峽部附近13例，中段2例。夾層呈直型4例，螺旋型7例。分支血管供血狀況：腸系膜上及右腎動(dòng)脈起于真腔11例，至少一側(cè)腎動(dòng)脈顯影不良2例，一側(cè)髂股動(dòng)脈顯影不良1例。

1.2 方法 術(shù)前應(yīng)用CTA(Computer tomographyangiography)及術(shù)中DSA選定支架型血管(SG)型號(hào)，SG直徑較錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑大10%～20%；所有類(lèi)型的病變均應(yīng)用COOK公司支架型血管通過(guò)腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)修復(fù)夾層第1裂口。對(duì)第1裂口上緣距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下緣距離＞15 mm，應(yīng)用支架型血管封堵裂口，保留左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口。第1裂口距左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口下緣距離＜15 mm者，以CTA或選擇性頸動(dòng)脈和右椎動(dòng)脈造影評(píng)估腦供血狀況，如椎動(dòng)脈右側(cè)優(yōu)勢(shì)，Willis環(huán)完整則一期覆蓋左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口；否則，先行左鎖骨下動(dòng)脈血管旁路術(shù)，再行主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。對(duì)第1裂口累及左頸總動(dòng)脈者，須先行左頸總動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈的旁路術(shù)，再行主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。如第1裂口累及肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈時(shí)，均應(yīng)行Hybrid手術(shù)。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)完成后立即進(jìn)行主動(dòng)脈造影檢查，觀察破口、真假腔和分支血管血液動(dòng)力學(xué)改變。本組資料除1例右下肢缺血行股股人工血管轉(zhuǎn)流外，其他患者均未做副加手術(shù)，每例患者均定期隨訪(1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月)。以CTA隨訪觀察真假腔的大小、假腔血栓形成情況、移植物形態(tài)、內(nèi)漏、內(nèi)臟動(dòng)脈供血等情況。

2 結(jié)果

15例患者共成功置入COOK支架15枚，圍術(shù)期無(wú)死亡(見(jiàn)圖1、圖2)。所有患者均在第1裂口正確放置支架型血管。7例左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口封閉，1例患者因右下肢血供欠佳，用人工血管一期行股股轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后血供恢復(fù)良好。全組病人隨訪期內(nèi)無(wú)死亡。

圖1 支架植入前造影

圖2 支架植入后造影

3 討 論

EVAR治療DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層具有技術(shù)可靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、成功率高等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的老年高?；颊摺?/p>

目前DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)取得了較好的臨床效果。有研究表明良好的腔內(nèi)修復(fù)對(duì)急性期夾層而言更容易取得良好的遠(yuǎn)期效果。因?yàn)?，急性期夾層假腔通常未發(fā)生明顯擴(kuò)張，假腔完全血栓后，更容易再塑型并完全恢復(fù)成正常的血管。結(jié)合本組資料結(jié)果認(rèn)為：急性期夾層手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)結(jié)合病人的全身狀況及重要器官的血供情況個(gè)體化的選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。

DeBakeyⅢ型夾層的第1裂口位置對(duì)腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的手術(shù)方式起決定性的作用：對(duì)第1裂口距左鎖骨下動(dòng)脈＞15 mm的病例可直接行腔內(nèi)修復(fù)。對(duì)第1裂口鄰近左鎖骨下、左頸總或內(nèi)臟動(dòng)脈的夾層可以創(chuàng)造出一個(gè)良好的錨定區(qū)血管而完成腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。無(wú)論用什么治療方案，都必須確保重要的分支血管血供不受影響[1-2]。本組資料有7例患者一期封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥也表明這一點(diǎn)。

主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后發(fā)生內(nèi)漏大多是由于較短的近端錨定區(qū)、弓降部的成角和支架型人工血管的成角。有專(zhuān)家指出大膽的封堵左鎖骨下動(dòng)脈或同時(shí)進(jìn)行左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈的旁路手術(shù)，是降低內(nèi)漏的最有效方法。主動(dòng)脈夾層的腔內(nèi)修復(fù)術(shù)發(fā)生內(nèi)漏嚴(yán)重時(shí)可致手術(shù)失敗或血管破裂[3-4]。本組資料中因大多一期封堵左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口，近端錨定區(qū)充分，因此內(nèi)漏發(fā)生較少。

對(duì)于涉及到主動(dòng)脈弓、弓部主要分支及腹腔主要分支血管時(shí)，已有報(bào)道采用分支血管進(jìn)行介入治療或采用Hybrid手術(shù)治療取得良好近期效果，但遠(yuǎn)期療效需要進(jìn)一步觀察隨訪。

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