王永紅

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院老年病科，重慶 402160）

急性心力衰竭（Acute heart failure，AHF）是指心臟在短時(shí)間發(fā)生心肌收縮力明顯減低或心臟負(fù)荷急劇加重引起心排血量顯著下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的臨床綜合征[1]。目前雖然有多種藥物用于AHF的治療，但由于其作用單一而受到局限，為了取得更好的療效，需要開發(fā)作用多且安全性好的新藥物。重組人心鈉肽(Recombinant human atrial natriuretic peptide，rhANP)是新一代治療AHF的藥物，具有擴(kuò)血管、利尿、利鈉和拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌激素等多種作用。我院采用rhANP治療急性心力衰竭，取得了良好的效果，并評(píng)價(jià)了其對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院老年科2007年12月至2010年12月住院治療的AHF患者60例，其中男性42例，女性18例；年齡在52～75歲之間，平均66.5歲；紐約心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ～Ⅳ級(jí)，肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)≥13mmHg（1mmHg=0.133kPa），左心室射血分?jǐn)?shù)≤40%，胸部X線片示肺瘀血或肺水腫，收縮壓≥90 mmHg，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴心源性休克、血管擴(kuò)張劑禁忌者；⑵收縮壓＜90 mmHg；⑶其他嚴(yán)重軀體疾?。虎雀文I功能異常；⑸藥物過敏者。根據(jù)隨機(jī)分組的原則分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者的年齡、性別、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均行鎮(zhèn)靜、吸氧、利尿、糾正電解質(zhì)紊亂等急性心力衰竭常規(guī)治療，對(duì)照組給予硝酸甘油靜脈泵入，起始劑量10 μg/min，每10 min調(diào)整一次，每次增加5～10 μg，根據(jù)血壓、心率調(diào)整劑量，持續(xù)泵入48 h。治療組給予rhANP靜脈泵入，給藥速率0.1 μg/(kg·min)，持續(xù)泵入1 h。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后兩組患者的臨床癥狀和體征的變化，并監(jiān)測(cè)血壓、心率等生命體征及肝腎功能。用藥前和用藥后0.5 h、1 h、3 h及12 h檢測(cè)患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PCWP)、平均肺動(dòng)脈壓(MPAP)、中心靜脈壓(CVP)、及心指數(shù)(CI)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)臨床癥狀和體征分為：①顯效：心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上；②有效：心功能提高1級(jí)，癥狀全部減輕；③無效：癥狀無明顯減輕或死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料描述以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，分類指標(biāo)的描述以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示；分組資料中計(jì)量資料及治療前后配對(duì)資料用t檢驗(yàn)；率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 對(duì)照組有效率為66.7%，治療組為93.3%，兩組有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者療效比較(例)

2.2 兩組患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化 對(duì)照組給予泵入硝酸甘油后各時(shí)間點(diǎn)，PCWP、MPAP、CVP較給藥前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。靜脈內(nèi)給予rhANP后0.5 h，PCWP、MPAP、CVP較給藥前明顯下降(P<0.05)，給藥后1 h，下降更明顯(P<0.05)；給藥后3 h有上升趨勢(shì)，但仍然明顯低于用藥前，給藥后12 h與給藥前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。rhANP組在0.5 h、1 h和3 h的PCWP、MPAP、CVP明顯低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組給予硝酸甘油后，CI在各時(shí)間點(diǎn)均有不同程度的上升；治療組給予rhANP后，CI在0.5 h和1 h明顯上升，3 h后有下降趨勢(shì)，12 h與給藥前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。0.5 h、1 h和3 h明顯高于同期對(duì)照組的CI，見表2。

表2 兩組患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化（±s）

表2 兩組患者用藥前后各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化（±s）

注：與用藥前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 時(shí)間點(diǎn)PCWP(mmHg)MPAP(mmHg)CVP(mmHg)CI(L·min-1·m-2)用藥前用藥后0.5 h用藥后1 h用藥后3 h用藥后12 h用藥前用藥后0.5 h用藥后1 h用藥后3 h用藥后12 h治療組(n=30)對(duì)照組(n=30)22.5±7.5 18.0±7.2*#13.6±7.4*#15.9±7.6*#20.4±6.5 23.2±7.8 18.3±5.9*18.5±6.0*17.8±5.6*18.1±6.1*34.6±8.2 26.5±7.3*#24.7±4.6*#24.5±4.2*#25.0±5.4 34.2±7.9 27.4±7.7*27.1±7.2*26.8±6.4*27.0±6.7*12.8±3.1 10.3±4.2*#9.2±3.9*#8.8±3.7*#10.4±4.0 13.1±3.3 10.5±4.4*10.2±4.2*9.9±4.1*10.2±4.3*2.1±0.8 2.5±1.2*#2.6±0.9*#2.4±0.8*#2.0±0.6 2.2±1.0 2.4±1.1*2.5±0.7*2.3±0.9*2.3±0.8*

3 討論

AHF是內(nèi)科年齡65歲以上住院患者死亡的主要原因，我國(guó)心衰患者住院率只占同期心血管病的20%，而死亡率卻高達(dá)40%，有59%的心衰患者死于AHF[3]。血流動(dòng)力學(xué)的改變是心力衰竭發(fā)生的始動(dòng)因素，并且貫穿于心力衰竭的病程。對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，及時(shí)掌握患者的血流動(dòng)力學(xué)情況及變化趨勢(shì)，對(duì)病情做出準(zhǔn)確的判斷并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療，有助于提高患者的搶救成功率[4]。藥物治療仍然是治療AHF的主要方法，傳統(tǒng)的利尿劑、血管擴(kuò)張藥和正性肌力藥等作用單一，且副作用大，在臨床上應(yīng)用較局限。

心鈉肽(Atrial natriuretic peptide，ANP)是心房肌細(xì)胞分泌的多肽類激素，具有強(qiáng)大的利鈉、利尿、擴(kuò)張血管、降低血壓和對(duì)抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)和抗利尿激素作用[5]。心房擴(kuò)張是ANP釋放的主要誘因，ANP的濃度與左心房壓、肺動(dòng)脈收縮壓等有密切的關(guān)系。rhANP是ANP的基因重組形式，與生理性ANP具有類似的功能，目前研究發(fā)現(xiàn)，rhANP治療急性心力衰竭具有良好的效果，是新一代治療急性心力衰竭的藥物。ANP可增加腎小球?yàn)V過率和腎髓質(zhì)血流量，及抑制鈉的重吸收；ANP抑制腎近球旁細(xì)胞釋放腎素，拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，抑制醛固酮的分泌，并且ANP還可以抑制抗利尿激素的合成和釋放，從而產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿利鈉作用。ANP可通過激活cGMP選擇性擴(kuò)張血管，增加心肌血流量，改善心功能。

硝酸甘油可松弛血管平滑肌，使全身血管擴(kuò)張，外周阻力減少，靜脈回流減少，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量、解除心肌缺氧[6]。臨床上用于急性左心衰竭的治療，但靜脈注射時(shí)容易引起血壓下降。本研究用硝酸甘油治療作為對(duì)照，觀察了rhANP治療急性心力衰竭患者的療效和血流動(dòng)力學(xué)改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)rhANP治療急性心力衰竭的有效率明顯高于硝酸甘油；rhANP能有效降低急性心衰患者的PCWP、MPAP和CVP，且在用藥0.5～3 h效果顯著，明顯優(yōu)于同期硝酸甘油對(duì)照組；但用藥后12 h又有升高的趨勢(shì)，可能與藥物代謝有關(guān)。心臟指數(shù)在0.5～3 h顯著升高，也明顯高于同期對(duì)照組，在用藥后12 h又有降低的趨勢(shì)，與PCWP、MPAP和CVP的變化趨勢(shì)相同。

綜上所述，重組人心鈉肽治療急性心力衰竭療效顯著，且能明顯改善患者的血流動(dòng)力學(xué)，在短期內(nèi)效果顯著。但本研究病例數(shù)較少，監(jiān)測(cè)時(shí)間短，給藥濃度單一，需要進(jìn)一步臨床研究。

[1]白 玲,馬愛群.急性心力衰竭診斷和治療展望[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2011,32(4):465-469.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208.

[3]欒曉軍,王國(guó)干.急性心力衰竭的流行現(xiàn)狀和診治進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2010,31(6):800-804.

[4]Silvers SM,Howell JM,Kosowsky JM,et al.Clinical policy:Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting to the emergency department with acute heart failure syndromes[J].AnnEmerg Med,2007,49(5):627-669.

[5]高紅麗,嚴(yán)松彪,陳 暉.心鈉肽在急性心力衰竭治療中的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2007,28(3):386-389.

[6]趙獻(xiàn)連,高興華,梁世廉,等.小劑量硝酸甘油治療慢性肺心病失代償期70例分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(1):116-117.