沈玉光，石珍亮，夏文超，王代波，李 磊，徐醫(yī)軍，韓洪利，張 遜

（1.天津醫(yī)科大學(xué)研究生院 300070；2.天津市胸科醫(yī)院胸外科 300051）

成年人膈肌麻痹多是由于各種原因引起的膈神經(jīng)麻痹，繼而引起膈肌萎縮和麻痹。病情輕的膈肌麻痹沒有明顯的癥狀，嚴(yán)重者主要表現(xiàn)為呼吸困難（尤其是運(yùn)動(dòng)后呼吸困難）和端坐呼吸，其他表現(xiàn)包括胃腸道癥狀、心悸、心率失常等。影響工作、生活的患者需要治療，常規(guī)手術(shù)方法是膈肌折疊術(shù)。本文回顧性分析2002年4月至2010年10月于天津市胸科醫(yī)院手術(shù)治療的22例膈肌麻痹患者資料，研究膈肌折疊術(shù)對(duì)于成年人單側(cè)膈肌麻痹的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該組患者中，男17例，女5例，年齡44～62歲，平均57.5歲。左側(cè)14例，右側(cè)8例?？赡艿牟∫颍盒夭客鈧?例），肺結(jié)核（1例）；病毒感染（3例）；頸、心臟、胸腔手術(shù)史（12例）。全組患者均有不同程度的胸悶、氣短癥狀，有4例有胃腸道癥狀。3例有心悸、心律失常表現(xiàn)。排除有嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病、懷疑肺部有惡性病變的病例。全組患者的出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過1年，經(jīng)保守治療效果差，考慮自然恢復(fù)的可能性不大。

1.2 X線片檢查 胸片顯示膈肌均有不同程度的抬高。嚴(yán)重的患者膈肌達(dá)到主動(dòng)脈弓水平，縱隔向健側(cè)移位。全組患者術(shù)前透視下均可見膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)。

1.3 肺功能、血?dú)夥治龊秃粑щy指數(shù)檢查 術(shù)前和術(shù)后1個(gè)月，根據(jù)美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ATS）呼吸困難劃分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者呼吸困難癥狀評(píng)分［1］。并行肺功能、動(dòng)脈血血?dú)夥治鰴z查。

1.4 手術(shù)方法 全身麻醉狀態(tài)下單肺通氣，經(jīng)第七肋間后外側(cè)切口開胸。不切開膈肌，使用帶墊片的不可吸收縫線間斷褥式縫合膈肌，根據(jù)膈肌病變情況決定縫合針數(shù)直到膈肌緊張、結(jié)實(shí)為止。再在膈肌上覆蓋滌綸補(bǔ)片加固，常規(guī)加固食管裂孔，放置胸管引流。

2 結(jié) 果

全部患者術(shù)后癥狀均有不同程度的改善。術(shù)后拍胸片可見膈肌位置恢復(fù)正常。4例有上消化道癥狀的癥狀基本消失。3例有心悸表現(xiàn)的患者明顯減輕。術(shù)后至出院時(shí)間最短6d，最長16d，平均10.5d。2例術(shù)后拔管時(shí)間較長（9d和13d）。1例患者術(shù)后并發(fā)食管裂孔疝，無腹部臟器損傷、肺部感染等手術(shù)并發(fā)癥，無手術(shù)死亡病例。手術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、肺活量（VC）、呼吸困難指數(shù)（DI），1s量（FEV1）明顯改善（P＜0.05）。見表1。

表1 手術(shù)前、后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果（±s）

表1 手術(shù)前、后各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果（±s）

時(shí)間 PaO2（mm Hg） VC（L） FEV1（L）72.81±6.30 2.23±0.33 1.50±0.38 2.50±0.76手術(shù)后 82.76±8.99 2.56±0.49 1.69±0.46 1.57±0.76 P DI手術(shù)前0.002 0.008 0.02 0.001

3 討 論

對(duì)于成年人，膈肌的呼吸作用占潮氣量的30%～60%，單側(cè)膈肌功能喪失，肺活量降低20%～30%［2］。膈肌麻痹后導(dǎo)致低氧血癥，最典型的表現(xiàn)是運(yùn)動(dòng)性呼吸困難和端坐呼吸。

膈肌麻痹又稱為膈神經(jīng)麻痹、膈癱，其主要原因是各種病因如：創(chuàng)傷、胸部手術(shù)、感染、腫瘤、自身免疫性疾病、代謝性疾病等引起的膈神經(jīng)和（或）膈肌損傷，繼而引起膈肌麻痹［3－5］。透視下觀察膈肌是否有矛盾運(yùn)動(dòng)是診斷膈肌麻痹的常規(guī)檢查，其目的是了解膈肌的功能情況，判斷膈肌麻痹的嚴(yán)重程度。由于膈肌麻痹和另外一種膈肌先天性缺陷——膈肌膨升癥一樣，都表現(xiàn)為膈肌位置抬高，且臨床癥狀、治療方法基本相同，因此統(tǒng)稱為膈肌膨升癥。

經(jīng)胸膈肌折疊術(shù)是治療膈肌膨升和膈神經(jīng)麻痹的經(jīng)典術(shù)式［6］。手術(shù)的目的是治療呼吸困難。只有膈肌抬高或者膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)而沒有呼吸困難或者其他癥狀的單純性膈肌麻痹不需要手術(shù)治療。外傷或者心臟手術(shù)后的膈神經(jīng)損傷患者，往往需要至少1年的觀察期，因?yàn)椴糠只颊唠跎窠?jīng)功能在1年內(nèi)可以自行恢復(fù)［7－8］。但是對(duì)于呼吸困難嚴(yán)重影響生活和手術(shù)恢復(fù)的患者，也可以早期手術(shù)治療。膈肌折疊的機(jī)制是固定膈肌，消除矛盾運(yùn)動(dòng)、減輕肺壓縮和對(duì)心臟的壓迫。

膈肌折疊術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥主要有：肺炎、胸腔積液、腹部臟器損傷、深靜脈血栓、心律失常等［9－10］。本組手術(shù)患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥，有2例胸管拔管時(shí)間較長，9d和13d。這兩個(gè)患者自覺術(shù)后呼吸困難癥狀明顯減輕，于是很快下床活動(dòng)，經(jīng)勸說減少活動(dòng)量后很快胸腔引流量減少并順利拔管。本組有1例術(shù)后出現(xiàn)食管裂孔疝，考慮為膈肌折疊術(shù)后腹內(nèi)壓增加，加上術(shù)前存在膈肌食管裂孔薄弱的病理基礎(chǔ)，從而導(dǎo)致此并發(fā)癥。此后，作者在術(shù)中常規(guī)加固食管裂孔，效果滿意，未再出現(xiàn)類似情況。

膈肌折疊術(shù)的效果仍有爭議，Calvinho等［11］研究顯示手術(shù)后肺功能多項(xiàng)指標(biāo)沒有得到明顯改善，也有研究顯示手術(shù)效果明顯［12－13］。在Calvinho研究中，手術(shù)前沒有對(duì)患者行透視檢查，膈肌是否有矛盾運(yùn)動(dòng)、膈肌功能狀態(tài)為未知，可能是影響結(jié)果的因素之一。本研究顯示，膈肌折疊手術(shù)治療膈肌麻痹效果明顯，術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)得到明顯改善，與Celik等［12］的結(jié)果一致。全組無手術(shù)死亡病例，未出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，作者認(rèn)為該手術(shù)是治療膈肌麻痹安全、有效的手術(shù)方式。

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