柏 平，彭明清△，郭林選

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科 402160；2.重慶奉節(jié)縣中醫(yī)院麻醉科 404600）

老年人股骨頸骨折較常見，其中大部分患者需要進(jìn)行人工股骨頭置換術(shù)。由于老年患者經(jīng)常合并其他疾病，如冠心病、糖尿病、高血壓等，同時(shí)他們肝腎功能降低，對麻醉的耐受力降低，故麻醉風(fēng)險(xiǎn)高。此外老年人的生理變化，術(shù)中常合并循環(huán)系統(tǒng)等疾病，故處理不當(dāng)?？芍码y以糾正的低血壓及術(shù)后并發(fā)癥。本科對老年股骨頭置換術(shù)選用腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年6月本院行股骨頭置換術(shù)的老年患者90例。男56例，女34例。年齡59～78歲；ASAⅠ～Ⅱ級；體質(zhì)量50～77kg。合并病癥：糖尿病25例，高血壓18例，心臟病19例，呼吸系統(tǒng)疾病30例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例。兩組年齡、性別、病情、體質(zhì)量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法 兩組患者術(shù)中常規(guī)鼻飼給氧，開放靜脈，輸注乳酸鈉林格氏液500mL，持續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、心率（HR）等。觀察組采用BD公司生產(chǎn)的腰麻硬膜外聯(lián)合穿刺針（16G／26G）經(jīng)L2～3或L3～4間隙穿刺至硬膜外腔后，用26G腰穿針經(jīng)硬膜外針穿入蛛網(wǎng)膜下腔，注入0.75%布比卡因1.2～1.4mL，退出腰穿針，向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4cm，調(diào)整并控制麻醉阻滯平面在T10以下，2～3h后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管單次追加2%利多卡因3～5mL。對照組用18G硬膜外穿刺針經(jīng)L2～3間隙穿刺至硬膜外，成功后向頭側(cè)置管4cm，注入2%利多卡因3～5mL，觀察患肢疼痛減輕，無腰麻表現(xiàn)后注入0.5%布比卡因6～7mL。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察術(shù)中收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和HR等生命體征。比較麻醉起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間、硬膜外用藥量及鎮(zhèn)痛效果。鎮(zhèn)痛效果標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)中安靜、無不適，肌松效果好，手術(shù)順利為優(yōu)；患者有輕微不適伴牽拉反應(yīng)，但可耐受，能配合完成手術(shù)為良；患者術(shù)中呻吟，疼痛明顯，需加輔助用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥者為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示。組間比較采用成組資料t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察指標(biāo)情況 觀察組起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間短于對照組，硬膜外用藥量少于對照組，HR、SBP、DBP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組麻醉期間生命體征比較（±s）

表1 兩組麻醉期間生命體征比較（±s）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 起效時(shí)間（min） 阻滯完善時(shí)間（min） 硬膜外用藥量（mL） HR（次／min） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg）觀察組 45 1.2±0.7＊ 7.1±1.7＊ 3.4±5.5＊ 66.8±10.2＊ 115.7±17.5＊ 68.1±9.5＊對照組 45 6.3±1.1 16.2±3.9 14.3±6.1 76.3±13.1 127.8±12.7 75.7±13.1

2.2 鎮(zhèn)痛效果 見表2。

表2 兩組麻醉效果比較［n（%）］

3 討 論

股骨頭、股骨頸骨折是老年人的常見病、多發(fā)病，老年患者由于骨折脆化，再生能力差等因素，一般選擇股骨頭置換術(shù)作為治療手段。但老年人體質(zhì)較弱，肝腎功能降低，多合并心腦血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等的慢性基礎(chǔ)性疾病，對麻醉耐受力降低，手術(shù)過程中容易發(fā)生意外［1－2］，因此合適麻醉方案就顯得尤為必要。

氣管內(nèi)靜吸復(fù)合全麻尤其對全身情況差，心肺功能受損嚴(yán)重的老年患者有一定的優(yōu)點(diǎn)，增加手術(shù)的安全性，但它對老年患者循環(huán)呼吸系統(tǒng)干擾大，由于老年患者心血管對麻醉藥物影響的承受能力降低，易發(fā)生心血管抑制和血壓下降等循環(huán)功能的改變。尤其在麻醉的誘導(dǎo)期和蘇醒期，循環(huán)波動(dòng)更大。另外術(shù)后呼吸抑制、肺不張、肺炎、惡心嘔吐等并發(fā)癥增多［3］。硬膜外麻醉雖然能完成手術(shù)，對呼吸循環(huán)干擾少、生理影響輕、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)［4］，但是存在硬膜外麻醉阻滯不完善，文獻(xiàn)報(bào)道阻滯不全和失敗發(fā)生率可達(dá)9.5%［5］，尤其多次硬膜外阻滯致硬膜外間隙出現(xiàn)粘連，局麻藥擴(kuò)散受阻等；并且還有可能出現(xiàn)單側(cè)麻醉，不到要求只有追加靜脈全麻藥完成手術(shù)，增加管理有難度并且有時(shí)間限制，如果手術(shù)時(shí)間過長很難滿足要求。

腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉用藥量少、起效快、阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果好和可持續(xù)給藥，麻醉時(shí)間不受限制。麻醉后調(diào)整麻醉平面在T10以下，對呼吸循環(huán)干擾小，術(shù)中無明顯應(yīng)激反應(yīng)，特別是對原有冠心病、高血壓患者的心血管有一定保護(hù)作用［6－7］，腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉使用極細(xì)的26G鼻尖式腰麻針，以分離方式刺入硬脊膜，破口更小，加上術(shù)中精細(xì)操作，術(shù)后腦脊液外滲極少，有效降低術(shù)后頭痛的并發(fā)癥［8］；手術(shù)在3h內(nèi)完成，一般不需要追加局麻藥，從而避免硬膜外阻滯不全，減少局麻藥不良反應(yīng)的發(fā)生，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少；保留在硬膜外腔的導(dǎo)管可用于術(shù)后自控鎮(zhèn)痛，具有用藥少，鎮(zhèn)痛效果好，對呼吸循環(huán)影響小等優(yōu)點(diǎn)［9］。

應(yīng)用硬膜外聯(lián)合麻醉時(shí)要嚴(yán)格控制腰麻藥的藥量和注藥速度，特別要注意根據(jù)患者年齡和一般情況調(diào)整用藥量，嚴(yán)格控制麻醉平面不可過高，如果麻醉平面或深度不夠，可以隨時(shí)通過硬膜外腔追加局麻藥，增加麻醉平面和深度［10］。因?yàn)槿绻樗幱昧窟^大也可誘發(fā)循環(huán)波動(dòng)，這也可能是過去單次腰麻循環(huán)不穩(wěn)定的原因。因此保證麻醉效果，維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是保證椎管內(nèi)麻醉下手術(shù)患者安全性的重要因素。常規(guī)監(jiān)測血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度非常重要，以便出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)處理。

［1］ 李春軍，郭芹，王新聞，等.兩種麻醉方法在高齡全髖和全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的比較［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22（8）：597.

［2］ 趙原，劉勇.伴合并癥的80歲以上老年人的圍手術(shù)期麻醉處理［J］.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2006，20（1）：65－66.

［3］ Parker MJ，Unwin SC，Handoll HH，et al.General versus spinal／epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults［J／OL］.Cochrane Database Syst Rev，2000［2011－04－20］.http：／／www.cubi.nlm.nih.gov／pubmed／11034688.

［4］ 張野.復(fù)合腰麻硬膜外麻醉［J］.國外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊，2006，17（3）：210－212.

［5］ 曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰麻硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡老年患者的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20（7）：742－743.

［6］ 周子戎，汪春英.腰硬聯(lián)合麻醉在80歲以上高危老年病人骨科手術(shù)的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：401－402.

［7］ 張莉，駱沙舟，辜敏.腰－硬聯(lián)合麻醉在老年患者人工股骨頭置換中的應(yīng)用［J］.西南軍醫(yī)，2011，13（4）：718－719.

［8］ 宋芬，顧小萍，馬正良.腰－硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（3）：2281－2282.

［9］Imbelloni LE，Gouveia MA，Cordeiro JA.Continuous spinal anesthesia versus combined spinal epidural block for major orthopedic surgery：prospective randomized study［J］.Sao Paulo Med J，2009，127（1）：7－11.

［10］宋曉陽，沈七襄，陳利民，等.聯(lián)合腰麻－硬膜外麻醉安全性的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20（2）：509－510.