蔣希蘭，馮英凱

（1.重慶市中山醫(yī)院急診科 400013；2.解放軍第十八醫(yī)院，新疆葉城 844900）

高原紅細(xì)胞增多癥（high altitude polycythemia，HAPC）患者血液處于高凝狀態(tài)，易將注射針頭阻塞，在靜脈輸液時常需反復(fù)穿刺而損傷血管壁，易引起注射部位出血及滲液，給臨床治療和護理帶來較大困難［1］。本組對2008年1月至2011年10月近4年間80例高原紅細(xì)胞增多癥患者應(yīng)用經(jīng)外周中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）輸液治療，并與普通輸液進(jìn)行平行比較，發(fā)現(xiàn)PICC優(yōu)勢明顯，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 高原紅細(xì)胞增多癥患者共120例，均為海拔3 700～5 200m高原地區(qū)居住一年半以上男性，其中守防官兵106例，年齡18～27歲，平均21.3歲，于解放軍第十八醫(yī)院接受治療，行PICC 70例，普通輸液36例；高原作業(yè)農(nóng)民工14例，年齡19～28歲，平均22.4歲，于中山醫(yī)院進(jìn)行觀察治療，行PICC 10例，普通輸液4例。診斷均符合“中華醫(yī)學(xué)會第三屆全國高原醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會”推薦的關(guān)于HAPC診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。患者分別因合并急性上呼吸道感染、肺炎、急性胃腸炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等住院行輸液治療達(dá)1周以上。

1.2 方法 綜合、歸并兩所醫(yī)院的臨床資料，將接受普通輸液方法治療的對象納為對照組（n＝40），行PICC治療者納為PICC組（n＝80）。兩組年齡、體質(zhì)狀況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組按照普通輸液方法治療。PICC組選用美國巴德公司的PICC穿刺包，在HAPC患者入院的當(dāng)日選擇貴要靜脈或肘正中靜脈行PICC置管。靜脈穿刺或置管操作均由技術(shù)熟練、中級職稱以上護理人員進(jìn)行。根據(jù)護理操作規(guī)范，結(jié)合臨床實際，選擇入院初一次性穿刺／置管成功率、局部滲血及滲漏、靜脈炎、導(dǎo)管或針頭堵塞、局部感染等多項指標(biāo)進(jìn)行對照觀察比較。在入院當(dāng)天、出院時調(diào)查、了解患者對治療的依從性及對護理工作滿意率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 指標(biāo)觀察 入院初除一次性穿刺／置管成功率，對照組略高于PICC組外，在穿刺或置管局部滲血滲漏、導(dǎo)管或針頭堵塞、局部感染等方面，PICC組均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。靜脈炎發(fā)生率兩組較接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1。

表1 HAPC行PICC與普通輸液的應(yīng)用效果比較

2.2 調(diào)查結(jié)果 經(jīng)護理人員解釋病情后，PICC組在入院當(dāng)天、出院時對PICC操作依從性均達(dá)100.0%（80／80），對護理工作滿意率由治療當(dāng)天的88.8%（71／80）升至96.3%（77／80）；PICC組出院時操作依從性、入院當(dāng)天及出院時對護理工作滿意率均顯著高于對照組（P＜0.05）。

表2 各組別不同時間點調(diào)查結(jié)果比較

3 討 論

HAPC是高原地區(qū)常見的慢性高原病之一，機體長期缺氧代償性引起骨髓系統(tǒng)增生活躍，致使血液中紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積等過度增加，血流速度緩慢，同時HAPC患者靜脈壁脆弱，易發(fā)生痙攣，導(dǎo)致HAPC患者血液處于高凝狀態(tài)［3］。因此在常規(guī)靜脈穿刺輸液中易將注射針頭阻塞，雖然一次性穿刺成功率很高（本組達(dá)95.0%），但在靜脈輸液過程中常因注射針頭阻塞需反復(fù)穿刺而加重?fù)p傷血管壁。而采用PICC后則避免了反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦及對血管的損害。因此在這方面PICC具有明顯的優(yōu)勢［4］。

反復(fù)穿刺損傷血管壁，使血管壁破損是造成局部滲血及藥物滲漏的主要原因［5］。這種情況在對照組中尤為明顯。實際操作時，穿刺插管時應(yīng)選擇合適的穿刺針及血管，送管速度不宜過快，加強一次穿刺成功率，避免反復(fù)多次靜脈穿刺及粗暴送管所致血管內(nèi)膜損傷［6］。術(shù)后局部按壓止血15～30min，注意觀察滲血情況，24h更換局部敷料。在輸液中應(yīng)嚴(yán)密觀察滲漏情況，穿刺插管后注意觀察雙側(cè)肢體粗細(xì)是否對稱，早期發(fā)現(xiàn)滲漏，可以運用量尺測量兩側(cè)肢體來判定；出現(xiàn)藥液外滲后，要立即停止輸液，局部行硫酸鎂濕敷，抬高肢體制動，必要時做理療。

對照組有4例發(fā)生靜脈炎，PICC組則有2例發(fā)生靜脈炎，兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。這可能與HAPC患者特殊高凝狀態(tài)有關(guān)。靜脈炎的發(fā)生原因可能為：（1）由于穿刺困難，反復(fù)損傷血管壁，造成血管的痙攣和血管內(nèi)膜的損傷，激惹靜脈壁發(fā)生的靜脈炎癥反應(yīng)［5－9］；（2）HAPC患者血液黏稠度高，易引起穿刺部位血栓性靜脈炎；（3）輸入刺激性較大的藥物，容易引起化學(xué)性靜脈炎；（4）對于PICC患者還與導(dǎo)管置入部位、穿刺困難、導(dǎo)管過粗、穿刺技術(shù)不熟悉等有直接關(guān)系。護理對策：（1）熟練操作規(guī)程，盡量減少對血管內(nèi)膜的機械性損傷；（2）輸入刺激性大的藥物需稀釋濃度，或與無刺激或刺激小的藥物交替輸入；（3）輸液完畢，應(yīng)立即用生理鹽水用脈沖式方法沖凈管道，防止藥物長時間殘留刺激血管壁；（4）出現(xiàn)靜脈炎，應(yīng)立即將患肢抬高、制動，局部用50%硫酸鎂溶液濕敷及紅外線理療等處理［10－13］。

在對于導(dǎo)管阻塞的觀察中，兩組之間差異非常明顯，PICC組明顯優(yōu)于對照組。究其原因在于行PICC患者由于每天定時沖管和定期更換肝素帽（5d更換一次），或每日治療結(jié)束用生理鹽水沖管，再用肝素鹽水3～5mL進(jìn)行封管等進(jìn)行處理，因而導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞的發(fā)生大大減少，這些措施也是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。

導(dǎo)致穿刺點局部感染的原因很多：（1）導(dǎo)管穿刺及護理過程中清潔或無菌條件不足；（2）來源于營養(yǎng)液及配置過程中的污染；（3）穿刺點覆蓋與固定的敷料選擇與敷料更換時間過長導(dǎo)致細(xì)菌生長。護理對策：（1）穿刺操作時需嚴(yán)格無菌，盡量在消毒治療室進(jìn)行，穿刺部位嚴(yán)格消毒；（2）操作盡量一次性成功，防止反復(fù)穿刺增加污染機會，導(dǎo)致細(xì)菌逆行感染；（3）配置營養(yǎng)液及其他藥物嚴(yán)格無菌，最好在中心無菌配液室進(jìn)行；（4）注意觀察穿刺點周圍是否發(fā)生感染，對已發(fā)生感染應(yīng)報告醫(yī)生，及時處理［14－15］。

HAPC患者應(yīng)用PICC，避免了因反復(fù)穿刺輸液所致靜脈損傷，有效地降低了穿刺部位出血及滲漏，減少了導(dǎo)管堵塞及感染的發(fā)生率，能充分發(fā)揮PICC穿刺創(chuàng)傷小、保留時間長、導(dǎo)管維護方便的優(yōu)勢，在HAPC患者的治療過程中發(fā)揮了重要的作用。因而，患者操作依從性、對護理工作滿意率均較高。然而，中心靜脈置管畢竟不同于周圍靜脈穿刺，對無菌操作要求更為嚴(yán)格，對護理工作也提出了更高的要求，因此，在護理工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，努力提高PICC的護理質(zhì)量、操作技巧，從而降低PICC各種并發(fā)癥的發(fā)生率。

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