張建文，楊 波，羅惠群，孫曉楊

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，四川瀘州 646000）

調(diào) 強 放 射 治 療 （intensity－modulated radiation therapy，IMRT）是目前腫瘤放射治療（放療）的主要技術(shù)，已用于多種類型的腫瘤治療［1－3］，包括宮頸癌的綜合治療［4－5］。宮頸癌是僅次于乳腺癌的婦女常見腫瘤，發(fā)展中國家的發(fā)病率比發(fā)達(dá)國家高，宮頸癌居中國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，且年輕化趨勢明顯［6－7］，其治療以手術(shù)切除和放療為主，手術(shù)多為盆腔腫瘤根治性切除術(shù)。由于手術(shù)中盆腔組織切除較多，盆腔解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，如未行盆腔組織充填，則會發(fā)生膀胱后移，小腸下移至盆腔，行IMRT時，勢必會增加危及器官（如小腸，膀胱，左、右股骨頭及直腸）的受照劑量。在靶區(qū)勾畫和放療計劃的制訂中是否對危及器官進(jìn)行保護(hù)，目前還不清楚。為此，在本科接受IMRT的宮頸癌患者中選擇10例靶區(qū)勾畫和放療計劃相似的患者進(jìn)行比較，以了解宮頸癌患者手術(shù)后與非手術(shù)情況下行IMRT對危及器官的影響，為手術(shù)與非手術(shù)宮頸癌患者IMRT計劃的制訂提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2011年3月于本科就治的宮頸癌患者10例，年齡28～62歲，中位43.5歲；均經(jīng)病理確診，低分化鱗癌4例，中分化鱗癌3例，高分化鱗癌3例；按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：Ⅰ～Ⅱa期5例，Ⅱb～Ⅲb期5例。根據(jù)是否接受手術(shù)治療將其分為手術(shù)組（n＝5）和非手術(shù)組（n＝5），所有手術(shù)患者均行根治性手術(shù)。

1.2 模擬定位方式 所有患者均采用CT模擬定位機（美國GE公司，型號：LIGHTSPEEDPLUS4）掃描。掃描開始前，患者先排空直腸和膀胱，然后膀胱內(nèi)安置尿管，注入200mL生理鹽水后，關(guān)閉尿管。CT掃描的同時靜脈注射35%的碘氟醇（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）98mL進(jìn)行影像對比增強，注射速度為3mL／s，CT掃描前未行胃腸道造影。CT掃描參數(shù)：150kV，200mA，層距2.5mm。掃描范圍：L3椎體至閉孔下緣2cm。

1.3 靶區(qū)勾畫和劑量設(shè)置 將CT模擬定位掃描圖像傳輸?shù)紾MS工作站（美國GMS公司），由1名經(jīng)驗豐富的放療醫(yī)師按國際輻射單位與測量委員會（International Commission on Radiation Units and Measurements，ICRU）62號報告的靶區(qū)勾畫原則在GMS上勾畫靶區(qū)，并由包括放療醫(yī)師和物理師在內(nèi)的3名人員共同確認(rèn)。術(shù)后患者照射靶區(qū)包括：臨床靶體積（clinical target volume，CTV）及計劃靶體積（planned target volume，PTV）；非手術(shù)患者照射靶區(qū)包括：大體腫瘤體積（gross tumor volume，GTV）、CTV及PTV。靶區(qū)總劑量設(shè)置：GTV劑量5 100～5 200cGy，中位劑量5 125.92cGy；CTV劑量4 900～5 000cGy，中位劑量4 989.73cGy；PTV劑量4 700～4 800cGy，中位劑量4 769.48cGy。所有患者均行7野IMRT 計 劃，照 射 野 角 度 分 別 為 0°、51°、102°、153°、207°、258°、309°。

1.4 危及器官的勾畫 在GMS治療計劃系統(tǒng)上，調(diào)整模擬定位掃描的CT圖像的窗寬和窗位，在正常組織影像顯示清晰的條件下，分別勾畫小腸，膀胱，左、右股骨頭及直腸等正常組織體積。小腸組織體積范圍：PTV最上層面上2cm；膀胱組織體積范圍：整個膀胱；左、右股骨頭體積范圍：整個股骨頭和1／3股骨頸；直腸組織體積范圍：上界致S3平面。

1.5 正常組織體積劑量評定 小腸、直腸：5%體積受照劑量（dose to 5%of target volume，D5）、D10、D20、D30、D40、D50；膀胱：D10、D20、D30、D40、D50；左、右股骨頭：D20、D30、D40、D50及平均劑量、最大劑量、最小劑量。

1.6 計劃確認(rèn) CTV 95%等劑量曲線：≥4 900cGy；PTV 95%等劑量曲線：≥4 700cGy；最大劑量：110%～＜120%；最小劑量：≥93%；適型指數(shù)：≥0.75；不均勻性指數(shù)：＜1.20。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量數(shù)據(jù)用±s表示，采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 靶區(qū)計劃的不均勻性指數(shù)和適型指數(shù) 非手術(shù)組患者靶區(qū)計劃的不均勻性指數(shù)和適型指數(shù)均優(yōu)于手術(shù)組患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者IMRT計劃不均勻性指數(shù)和適型指數(shù)的比較（±s）

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者IMRT計劃不均勻性指數(shù)和適型指數(shù)的比較（±s）

＊：P＞0.05，與手術(shù)組比較。

組別 n 不均勻性指數(shù) 適型指數(shù)手術(shù)組5 1.16±0.06 0.78±0.04非手術(shù)組 5 1.14±0.07＊ 0.81±0.06＊

2.2 危及器官的受照劑量 IMRT計劃中手術(shù)組患者小腸及左、右股骨頭受照劑量均高于非手術(shù)組，見表2、3。膀胱受照劑量中手術(shù)組患者的最小劑量、平均劑量以及D20、D30、D40、D50均高于非手術(shù)組，而非手術(shù)組患者的最大劑量、D10高于手術(shù)組，見表2。直腸受照劑量中手術(shù)組患者的最小劑量高于非手術(shù)組，而非手術(shù)組患者的最大劑量、平均劑量以及D5、D10、D20、D30、D40、D50高于手術(shù)組，但上述差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者腸道、膀胱、直腸受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

表2 手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者腸道、膀胱、直腸受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

－：表示此項目無數(shù)據(jù)。

小腸 膀胱 直腸劑量089.38最大劑量 5 252.25±157.34 5 441.50±174.18 5 283.50±177.65 5 447.75±179.37 5 217.75±142.28 5 504.50±177.93平均劑量 3 195.25±166.19 2 860.25±451.82 4 332.00±139.22 4 166.25±163.23 4 605.00±589.48 4 655.75±518.53 D5 4 922.25±258.01 4 684.25±126.26 － － 5 007.00±238.53 5 262.50±172.69 D10 4 730.50±140.16 4 471.00±241.07 4 982.50±45.30 5 033.75±293.39 4 965.00±167.60 5 047.25±242.48 D20 4 487.25±175.79 4 109.25±413.79 4 919.50±43.30 4 864.00±335.16 4 877.50±241.42 4 880.25±402.32 D30 4 240.50±238.86 3 754.50±554.20 4 851.25±57.96 4 700.50±325.98 4 954.50±34.55 5 047.25±242.48 D40 4 056.50±460.37 3 421.75±592.61 4 737.50±122.05 4 525.75±272.28 4 705.00±454.66 4 880.25±402.32 D50 3 407.50±179.19 3 060.25±560.05 4 538.00±181.14 4 313.50±222.05 4 613.25±579.35 4 659.手術(shù)組 非手術(shù)組最小劑量 253.75±105.41 213.00±131.99 2 627.75±756.52 2 447.00±608.66 3 929.00±1 343.87 2 769.50±2手術(shù)組 非手術(shù)組 手術(shù)組 非手術(shù)組50±582.98

表3 手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者左、右股骨頭受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

表3 手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者左、右股骨頭受照劑量的比較（±s，cGy，n＝5）

組別 最小劑量 最大劑量 平均劑量D20 D30 D40 D50手術(shù)組右側(cè) 1 025.50±592.56 4 854.00±132.26 2 703.75±290.85 3 390.00±367.34 3 113.50±340.78 2 870.25±325.39 2 628.75±303.29左側(cè) 1 049.25±277.53 5 071.25±111.69 2 764.50±267.75 3 493.25±326.57 3 136.25±367.60 2 836.00±354.80 2 604.25±345.58非手術(shù)組右側(cè) 890.00±645.36 4 830.25±447.41 2 573.75±525.18 3 417.50±636.73 2 838.75±434.22 2 740.75±477.98 2 473.75±355.95左側(cè) 747.50±464.53 4 882.75±138.35 2 472.75±339.84 3 175.00±510.52 2 838.75±434.22 2 828.00±710.60 2 400.00±287.80

3 討 論

IMRT在宮頸癌治療中的優(yōu)勢在于能減少小腸、膀胱及直腸等正常組織的受照劑量［8－9］。陳真云等［10］將20例術(shù)后宮頸癌的IMRT計劃與普通2野計劃進(jìn)行比較，IMRT計劃90%等劑量曲線可覆蓋99%的靶區(qū)，小腸、直腸、膀胱的受照劑量均明顯減少，認(rèn)為IMRT技術(shù)可使術(shù)后宮頸癌靶區(qū)獲得理想的劑量分布，而使鄰近危及器官得到很好保護(hù)，急、慢性不良反應(yīng)明顯降低。張富利等［11］研究了術(shù)后宮頸癌不同放療的劑量學(xué)，結(jié)果表明IMRT計劃的膀胱、直腸、小腸D50均低于常規(guī)4野和2野計劃，而左、右股骨頭D50的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為在宮頸癌術(shù)后放療中，IMRT較常規(guī)放療有劑量學(xué)優(yōu)勢。

文獻(xiàn)報道IMRT在宮頸癌術(shù)后放療中的劑量學(xué)優(yōu)勢僅限于與常規(guī)放療的比較，而對于非手術(shù)患者，文獻(xiàn)報道較少。本研究中，手術(shù)組與非手術(shù)組宮頸癌患者靶區(qū)計劃不均勻性指數(shù)和適型指數(shù)無明顯差異，表示靶區(qū)計劃相似度高。本研究在靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)相似的條件下，宮頸癌患者術(shù)后小腸、膀胱、股骨頭的受照劑量總體上高于非手術(shù)組，與術(shù)后盆腔結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，直腸受照劑量總體上非手術(shù)組高于手術(shù)組，差異也無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，無論是手術(shù)治療還是非手術(shù)治療的宮頸癌患者，只要靶區(qū)設(shè)計合理，不會增加危及器官的受照劑量，也不會增加放療相關(guān)的不良反應(yīng)。

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