楊志剛，鞏 勇，周滿紅

（1.北京豐臺右安門醫(yī)院神經外科 100069；2.南開大學醫(yī)學院綜合教研室，天津 300071）

呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指機械通氣后出現(xiàn)的與醫(yī)療護理活動有關的肺部感染［1－2］，屬于醫(yī)院內獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）范疇，具有高發(fā)病率、高病死率和高治療費用的特點。在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），VAP的發(fā)病率為9%～27%，病死率為20%～50%，在抗感染藥物應用不當及多藥耐藥菌感染的病例中病死率高達70%［3］。研究發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷患者的格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）≤8分時，預后不良，肺部并發(fā)癥是導致其死亡的重要原因之一。隨著機械通氣在臨床的普遍使用，VAP已成為重型顱腦外傷患者主要的并發(fā)癥和致死病因?！凹幚怼笔侵赴凑昭C醫(yī)學證據(jù)和指南，結合具體醫(yī)療單位實際情況，將針對某種疾病的諸多有效治療方法聯(lián)合在一起而形成的整體治療“套餐”，并逐步實施。2004年12月，美國健康保健改善協(xié)會提倡使用集束化處理防治VAP，本科于2008年1月起針對重型顱腦外傷并使用呼吸機治療的患者，應用集束化處理方案進行干預，在VAP的預防和治療方面取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1～12月收住本科并使用呼吸機的重型顱腦外傷患者205例作為觀察組，其中，男128例，女77例；年齡24～65歲；車禍傷148例，高處墜落傷32例，打擊傷25例；顱腦損傷情況：急性硬膜外血腫67例，急性硬膜下血腫或伴有廣泛多處腦挫裂傷顱內血腫138例；入院時GCS 4～5分128例，GCS 6～8分77例；均行顱內血腫清除手術和（或）去骨瓣減壓術，采用集束化處理。另選擇2007年1～12月收住本科并使用呼吸機的重型顱腦外傷患者222例作為對照組，其中，男118例，女104例；年齡23～62歲；車禍傷156例，高處墜落傷38例，打擊傷28例；急性硬膜外血腫72例，急性硬膜下血腫或伴有廣泛多處腦挫裂傷顱內血腫150例；入院時GCS 4～5分143例，6～8分79例；均行顱內血腫清除手術和（或）去骨瓣減壓術，未予集束化處理。排除合并嚴重胸、肺部損傷者及既往有嚴重呼吸道感染病史者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 VAP診斷符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》［4］，即：（1）插管48h后發(fā)熱（≥38.3℃）；（2）白細胞增加（＞12×109／L）；（3）膿性氣管分泌物；（4）伴有肺部感染影像學異常表現(xiàn)。上述臨床診斷標準結合病原學證據(jù)可診斷VAP。

1.3 處理方法 對照組患者采用常規(guī)治療及控制感染治療，觀察組在對照組治療的基礎上，采用美國健康保健改善協(xié)會推薦的改良集束化處理方案，該方案包括以下內容。

表1 兩組患者全年呼吸機相關性肺炎發(fā)生情況的比較

1.3.1 非藥物性預防措施 （1）嚴格無菌操作，防止交叉感染：①在ICU廣泛采取消毒隔離措施，盡量減少人員流動；②呼吸機設備專人管理，定期消毒；③醫(yī)護人員在檢查和治療前后嚴格按照“六步洗手法”洗手；④穿戴清潔的隔離衣和手套。（2）體位管理，患者如無禁忌證，盡量將床頭抬高30°以上，采取半臥位，尤其在腸內營養(yǎng)過程中及之后一段時間。（3）定時翻身［5］，改變患者體位，促進分泌物的排出。（4）避免不必要的氣管插管和再插管，如明確患者需要氣管插管，首選經口插管［6］。（5）充分引流聲門下滯留物［7］。（6）及時清理呼吸機管路內積水，并加強相關附加設備的管理。（7）嚴密監(jiān)測氣管套囊壓力，將氣囊壓力維持在適當水平（25～30cm H2O），以減少誤吸和氣管損傷。（8）預防口咽部細菌定植，氣管插管超過24h的患者口腔應用氯已定清潔。（9）合理應用機械通氣，如果病情允許，盡量使用無創(chuàng)通氣；如果已使用有創(chuàng)通氣，則盡早拔管，縮短機械通氣時間；估計機械通氣超過7d的患者，可行早期氣管切開。

1.3.2 藥物性預防措施 （1）存在應激性潰瘍發(fā)生風險的患者，采用胃黏膜保護劑預防；存在應激性潰瘍先兆時，首選質子泵抑制劑或H2受體阻滯劑［8］。（2）抗感染藥物的合理應用：①療程不超過24h者預防性應用；②交替應用；③縮短經驗性使用抗感染藥物的療程以減少繼發(fā)性感染的發(fā)生。（3）除接受一般營養(yǎng)支持外，靜脈注射免疫球蛋白以提高機體被動免疫功能［9］。（4）嚴格掌握輸血指征，避免不必要的輸血。（5）適度鎮(zhèn)靜，避免因鎮(zhèn)靜過度而減弱患者的吞咽反射和咳嗽反射，導致誤吸，引起肺部感染。

1.3.3 其他措施 包括使用強化胰島素治療高血糖；加強營養(yǎng)；重視心理支持。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以百分率表示VAP的發(fā)病率，組間比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

全年各月份中觀察組患者發(fā)生VAP人數(shù)占使用呼吸機人數(shù)的百分比明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝6.651，P＜0.01），見表1。

3 討 論

VAP對重型顱腦外傷患者而言，是最常見的醫(yī)院獲得性感染，是導致患者住院時間延長，院內感染病死率及醫(yī)療費用增加的主要原因之一。目前尚缺乏快速、可靠的病原學診斷方法，且治療困難。因此，采取積極有效措施預防VAP的發(fā)生，對降低院內感染病死率、減少住院日、降低醫(yī)療費用、節(jié)約醫(yī)療資源具有重要意義。2004年美國健康保健改善協(xié)會提倡使用集束化處理防治VAP，并取得一定成效，其基本思想來源于循證醫(yī)學，本科對其推薦的方案進行改良，形成了一套符合本院具體情況的、針對重型顱腦外傷并需使用人工機械通氣的患者的集束化處理方案，旨在控制VAP的發(fā)病率。方案主要包括非藥物性預防措施和藥物性預防措施。其中，非藥物性預防措施尤為重要，是預防VAP發(fā)生的基礎。該方案要求嚴格無菌操作，以防止交叉感染，這是公認的預防交叉感染的有效措施之一。對機械通氣患者而言，仰臥位是發(fā)生VAP的獨立危險因素［9］，有研究者應用同位素標記腸內營養(yǎng)液顯示患者采取仰臥位發(fā)生胃內容物誤吸的概率比半臥位顯著增加［10］，45°半臥位的體位標準對機械通氣患者而言，很難堅持，而30°半臥位卻可以做到［11］。因此，如患者無禁忌證，可將床頭抬高30°以上，尤其在腸內營養(yǎng)過程中及之后一段時間；另外，改變患者體位能促進呼吸道分泌物的排出，降低肺不張及VAP的發(fā)生［5］。

關于人工氣道方面，應盡量避免不必要的氣管插管和再插管，因為氣管插管或切開是發(fā)生VAP的前提；若無創(chuàng)通氣可以有效替代有創(chuàng)通氣，則應盡量選擇前者；若已明確患者需要氣管插管，則首選經口插管［6］，因為后者的損傷較輕。經鼻導管則可使鼻腔阻塞，鼻竇的分泌物引流不暢，易發(fā)生鼻竇炎，誤吸入下呼吸道的鼻竇分泌物超過局部的防御能力則可導致VAP的發(fā)生。氣囊上滯留物中病原菌移行也是VAP發(fā)生的重要原因，氣管插管后患者上呼吸道分泌物可積聚于聲門下氣囊上方，當氣囊壓力下降至20cm H2O以下時，滯留物將進入下呼吸道，導致VAP；氣管套囊壓力設定過高可致黏膜缺血、壞死，而過低則可致病原菌吸入下呼吸道，因此，應將其維持在適當壓力水平（25～30cm H2O較為合適），盡量做到既減少誤吸，又避免氣管損傷。呼吸機管路內積水是細菌良好的培養(yǎng)基，應及時給予清理?？谘什考毦ㄖ彩前l(fā)生VAP的又一主要原因，有效的口腔清潔能夠顯著降低VAP的發(fā)生率。氣管插管超過24h的患者應用氯已定清潔口腔，這可有效減少VAP的發(fā)生，但不建議局部應用抗生素。如病情允許，盡量使用無創(chuàng)通氣；已使用有創(chuàng)通氣者盡早拔管，縮短機械通氣時間；估計機械通氣將超過7d的患者，則建議早期氣管切開，因為早期氣管切開與氣管插管比較，能明顯降低VAP的發(fā)生，而且氣管切開更便于撤機［12］。

藥物性預防措施方面，除應激性潰瘍的預防及增強免疫力外，應重視抗感染藥物的合理應用問題，抗感染藥物的不合理應用會導致細菌耐藥性的增加，從而增加耐藥細菌所致VAP的發(fā)生，作者建議可采用以下措施［5］：（1）預防性抗感染藥物應用的療程不超過24h；（2）抗感染藥物交替應用；（3）縮短經驗性抗感染藥物療程，減少繼發(fā)性感染。過去有人認為輸血可增強機體抵抗力，但目前人們發(fā)現(xiàn)接受輸血患者的免疫系統(tǒng)處于輸血相關性免疫抑制狀態(tài)，且另有研究認為輸血能增加VAP發(fā)生的概率，對于遲發(fā)性VAP的影響更為顯著［13］，因此，對于機械通氣的患者，應避免不必要的輸血。另外，適度鎮(zhèn)靜、加強血糖控制等措施均可降低VAP的發(fā)生率。

VAP的發(fā)生與多種因素有關，將各種措施綜合應用，形成集束化處理才能有效減少VAP的發(fā)生率和病死率。本研究中，采用集束化處理方案對重型顱腦外傷并使用呼吸機治療的患者進行干預，有效防止了VAP的發(fā)生。因此，作者認為采用集束化處理防治重型顱腦外傷VAP這一理念和工作方法值得在基層醫(yī)院推廣使用。

［1］ Bercault N，Boulain T.Mortality rate attributable to ventilator－associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit：aprospective case－control study［J］.Crit Care Med，2001，29（12）：2303－2309.

［2］ Leroy O，Sanders V，Girardie P，et al.Mortality due to ventilator－associated pneumonia：impact of medical versus surgical ICU admittance status［J］.J Crit Care，2001，16（3）：90－97.

［3］ American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital－acquired，ventilator－associated，and healthcare－associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388－416.

［4］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）［J］.中華結核和呼吸雜志，1999，22（4）：8－10.

［5］ Bigatello LM，Allain RM，Haspel KL，et al.麻省總醫(yī)院危重病醫(yī)學手冊［M］.杜斌，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：234.

［6］ Holzapfel L.Nasal vs oral intubation［J］.Minerva Anestesiol，2003，69（5）：348－352.

［7］ 劉淑紅，閻錫新，曹雙清，等.氣囊上滯留物引流對呼吸機相關性下呼吸道感染的影響［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29（1）：22.

［8］ 周建新，席修明.機械通氣與呼吸治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：370.

［9］ 梁志科，劉朝暉.呼吸機相關性肺炎預防研究進展［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2008，18（1）：148－150.

［10］費敏，王選錠.呼吸機相關性肺炎的非藥物性預防［J］.國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2005，25（7）：544－546.

［11］van Nieuwenhoven CA，Vandenbroucke－Grauls C，van Tiel FH，et al.Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator－associated pneumonia：a randomized study［J］.Crit Care Med，2006，34（2）：396－402.

［12］Nseir S，Di Pompeo C，Jozefowicz E，et al.Relationship between tracheotomy and ventilator－associated pneumonia：a case control study［J］.Eur Respir J，2007，30（2）：314－320.

［13］Shorr AF，Duh MS，Kelly KM，et al.Red blood cell transfusion and ventilator－associated pneumonia：A potential Link［J］.Crit Care Med，2004，32（3）：666－674.