衣服新，白敬洋，馬 俊，常 銳

（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧錦州 121000）

目前，多種技術(shù)被用于治療腦積水，首選的方法是腦室－腹腔（V－P）分流術(shù)，但術(shù)后易發(fā)生分流管堵塞和感染等并發(fā)癥?，F(xiàn)將本院引入腹腔鏡輔助行V－P分流術(shù)的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2011年3月本院收治的腦積水患者60例，隨機(jī)分為腹腔鏡手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組。腹腔鏡手術(shù)組36例，其中男21例，女15例，年齡17～65歲，平均37.4歲；常規(guī)手術(shù)組24例，其中男13例，女11例，年齡18～69歲，平均38.2歲。主要臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、記憶力和書寫功能障礙、起步困難、站立不穩(wěn)、視力下降、精神和行為障礙或異常、癲癇發(fā)作及尿失禁等。兩組患者的年齡、性別、腦積水的原因等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)組和常規(guī)手術(shù)組術(shù)前資料對(duì)比

1.2 手術(shù)指征 所有患者均行CT或MRI檢查，顯示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，測(cè)量有關(guān)徑線符合腦積水診斷標(biāo)準(zhǔn)。腰椎穿刺檢查顯示顱內(nèi)壓增高，腦脊液蛋白測(cè)定為450mg／L。腹腔及顱內(nèi)無(wú)感染跡象，腹部無(wú)較大手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方法 所有患者取仰臥位，手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，頭顱部分與腹部部分同時(shí)進(jìn)行。兩組手術(shù)頭顱部分相同，均行右側(cè)額角側(cè)腦室穿刺，穿刺成功后固定分流閥于耳后皮下，將與分流閥連接好的分流管用特制中空通條將分流管自頭皮下經(jīng)乳突后方，胸鎖乳突肌外緣胸骨前面引至腹壁。腹腔鏡手術(shù)組：用CO2建立人工氣腹，壓力維持在12mm Hg，在右鎖骨中線、劍突下及臍內(nèi)分別打10、5、5mm孔，導(dǎo)入腹腔鏡及操作設(shè)備，經(jīng)劍突下套管將V－P分流管的腹腔端引流管送入腹腔，于腹腔鏡監(jiān)視下將分流管末端送至右膈下，并將管壁縫扎固定于肝圓韌帶上，觀察分流管末端腦脊液流出通暢后，關(guān)閉頭、頸枕部及腹部切口，結(jié)束手術(shù)。常規(guī)手術(shù)組：腹直肌切口切開腹壁全層，中空通條將分流管引入腹腔切口，見分流管腹腔端腦脊液流出通暢，將分流管游離于腹腔，不進(jìn)行固定，關(guān)閉頭、頸枕部及腹部切口，完成手術(shù)。術(shù)后兩組均常規(guī)行抗感染治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均獲成功，平均隨訪15個(gè)月，并常規(guī)復(fù)查頭CT或MRI示腦室系統(tǒng)擴(kuò)張均有明顯改善。腹腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間（52min）低于常規(guī)手術(shù)組（109min），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡組發(fā)生分流管阻塞2例，低于常規(guī)手術(shù)組（6例），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。腹腔鏡手術(shù)組未發(fā)生感染和腹腔臟器損傷，而常規(guī)手術(shù)組各發(fā)生2例，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

傳統(tǒng)的開腹V－P分流術(shù)是目前治療腦積水最常用的方法，經(jīng)過(guò)100多年的發(fā)展，證明其是一種比較有效的治療方法。但由于其手術(shù)傷口大，且分流管腹腔端游離于腹腔，因此術(shù)后易發(fā)生疼痛、感染、疝氣形成、腹腔臟器損傷和分流管堵塞等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響分流的效果，以分流管末端堵塞最為常見。Puca等［1］發(fā)現(xiàn)術(shù)后1年分流管末端梗阻的發(fā)生率達(dá)28.65%，其中16%發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)。1993年Basauri等［2］首次應(yīng)用腹腔鏡輔助進(jìn)行V－P分流術(shù)，獲得滿意療效。目前，該方法效果良好，推薦將腹腔鏡輔助下V－P分流術(shù)作為治療腦積水的首選術(shù)式［3－4］。

與常規(guī)開腹手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)更加安全、快捷。本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間25～85min，平均52min。相比常規(guī)開腹手術(shù)組（平均105min）手術(shù)時(shí)間明顯縮短，且腹腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，減少術(shù)中出血，對(duì)腹腔臟器影響小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)迅速，大大減輕了患者術(shù)后痛苦，且避免了腹壁疝的發(fā)生［5］。腹腔鏡組無(wú)感染和腹腔臟器損傷發(fā)生，常規(guī)開腹組各發(fā)生1例，二者相比有一定的差異?，F(xiàn)有的文獻(xiàn)研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)時(shí)腹部處于半封閉狀態(tài)，可減少發(fā)生腹腔感染的概率［6－7］。有研究表明，常規(guī)的V－P分流術(shù)約1／3失敗的原因是由于分流管腹腔端腹腔內(nèi)移位、扭曲和梗阻［8］。其原因主要是由于單純將分流管末端游離于腹腔，導(dǎo)管很容易接觸并刺激腹腔內(nèi)組織而被包裹，發(fā)生梗阻［9］。尤其是腹腔粘連嚴(yán)重、肥胖和脊柱異常彎曲者失敗率更高［10］。Jain等［11］研究表明，用腹腔鏡輔助將分流管末端準(zhǔn)確置于肝膈間隙，術(shù)后梗阻的發(fā)生率大大降低，僅為7.14%，與本研究的5.56%相似，遠(yuǎn)低于常規(guī)開腹手術(shù)組（25.00%）。腹腔鏡輔助下行分流術(shù)，建立人工氣腹，充分暴露腹腔間隙，增加手術(shù)視野和操作空間，且在腹腔鏡直視下進(jìn)行手術(shù)操作，可清晰觀察腹腔內(nèi)的情況，準(zhǔn)確地將分流管末端置于肝膈間隙，避免分流管盲目置入腹腔引起的腹腔器官損傷。將分流管固定于肝圓韌帶，減少了分流管末端與大網(wǎng)膜和腸管的接觸機(jī)會(huì)，避免刺激大網(wǎng)膜而被包裹，同時(shí)避免了分流管在腹腔內(nèi)發(fā)生移位和扭曲，減低分流管阻塞和損傷腹腔臟器等并發(fā)癥發(fā)生的概率［12］。且肝膈間隙位置相對(duì)較高，術(shù)后其他腹腔臟器病變將很難影響分流效果。此外，分流管末端置于肝膈間隙能促進(jìn)腦脊液的吸收，有效降低腹脹、惡心等消化道癥狀［13］。

綜上所述，同傳統(tǒng)開腹V－P分流術(shù)相比，腹腔鏡輔助下VP分流術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)快速、安全、有效、操作簡(jiǎn)單。術(shù)中腹腔鏡直視下，可將分流管準(zhǔn)確固定在腹腔內(nèi)安全、適宜的位置，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。而且當(dāng)術(shù)后懷疑分流管阻塞或發(fā)生腹部并發(fā)癥時(shí)，可再應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行觀察或探查和處理［14］。因此，腹腔鏡輔助下V－P分流術(shù)是治療腦積水的理想術(shù)式，值得推廣。

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