李 亮，劉 顏，王 玲，蔡俊生，盧 紅，劉 錚，王琦林

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院胃腸外科，廣東深圳 518036）

臨床路徑是一種質(zhì)量效益型醫(yī)療管理模式［1］，在國內(nèi)尚屬起步階段，多數(shù)醫(yī)院在護理和健康宣教方面進行試點。2010年衛(wèi)生部頒布在全國開展臨床路徑試點工作的指示，本院為衛(wèi)生部試點醫(yī)院，根據(jù)臨床路徑的實施情況，并與臨床路徑實施前的情況進行比較，總結(jié)臨床路徑管理模式對醫(yī)療流程改進的作用，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1～12月胃腸外科腹股溝疝臨床路徑患者160例為觀察組，年齡20～76歲；2009年1～12月腹股溝疝非臨床路徑患者165例為對照組，年齡21～80歲。通過平均住院日、費用控制、用藥控制、醫(yī)療糾紛情況的對比，總結(jié)臨床路徑管理模式對醫(yī)療流程有改進的作用。所有病例均為男性，采用硬膜外阻滯麻醉，進行開放性手術(shù)，觀察組要求采用愛惜康公司UHS補片，對照組對補片的使用不作要求，提倡使用愛惜康公司UHS補片，術(shù)后均進行預(yù)防性應(yīng)用抗生素及抬高陰囊的處理方法。

1.2 方法 觀察組患者根據(jù)臨床路徑表單開出入院醫(yī)囑，與患者進行病情交流，入院后第2天凌晨抽血檢查，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次，要求使用第1代頭孢菌素類抗生素，術(shù)后第1天可以根據(jù)情況決定是否繼續(xù)使用抗生素，但不能超過48h，一般要求住院日不超過5d。臨床路徑表單分為醫(yī)生版、護理版及患者版，出院后對觀察指標(biāo)進行總結(jié)。對照組由患者按既往常規(guī)處理開出入院醫(yī)囑，與患者進行病情交流，入院后第2天凌晨抽血檢查，手術(shù)當(dāng)天使用抗生素1次，抗生素具體品種不作要求，術(shù)后使用抗生素時間沒有硬性要求，由醫(yī)生決定，一般要求住院日不超過9d。出院后對觀察指標(biāo)進行總結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo) （1）通過平均住院日比較醫(yī)療效率，對于住院日短于或超過標(biāo)準(zhǔn)住院日者根據(jù)原因分為4種情況即患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計缺陷等。（2）通過費用控制比較單病種費用控制情況，通過用藥控制比較醫(yī)療規(guī)范化作用，費用劃分為5大部分即手術(shù)費、麻醉費、一次性手術(shù)耗材費用、藥品費用和檢查費用等，以上項目又細(xì)分為：患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計缺陷等。（3）通過患者醫(yī)療糾紛情況比較對醫(yī)患溝通的作用，醫(yī)療糾紛根據(jù)性質(zhì)不同，分為溝通障礙原因、輕微手術(shù)并發(fā)癥、嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥等。

2 結(jié) 果

臨床路徑可以準(zhǔn)確及時暴露出住院日、費用的具體問題所在，并減少部分醫(yī)療糾紛，見表1。

表1 兩組患者住院日、費用、抗生素使用及醫(yī)患糾紛情況比較

3 討 論

臨床路徑是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員（包括醫(yī)師、護士以及管理者等）根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護人員共同認(rèn)可和遵守的診療模式［2］。“縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費用”是臨床路徑的2個顯著特征［3］，是醫(yī)院針對醫(yī)保定額付費的對策，來源于利益動機［4］。有研究認(rèn)為，實施單病種付費對醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院和患者都具有意義［5］。2004年3月起，濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院率先實施單病種限價，無論在經(jīng)濟效益還是社會影響力方面均取得良好成效［6］。作者認(rèn)為臨床路徑是實現(xiàn)這個目的的重要手段之一。實施臨床路徑時突出相關(guān)節(jié)點的控制，對每一環(huán)節(jié)進行量化，并把臨床路徑的各個指標(biāo)細(xì)分為患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計缺陷，根據(jù)原因?qū)ο鄳?yīng)的節(jié)點進行干預(yù)。以利于矛盾的暴露，準(zhǔn)確干預(yù)不合理環(huán)節(jié)，用科學(xué)的數(shù)據(jù)杜絕了“外行管內(nèi)行”的尷尬。

3.1 臨床路徑是調(diào)整住院日的重要工具 由于中國絕大多數(shù)地區(qū)未成立疝和腹壁外科，因此，腹股溝疝疾病在普通外科各?？浦惺罩?，如胃腸外科、肝膽外科等，住院時間長。在開展專業(yè)疝和腹壁外科的醫(yī)院，住院日的管理已經(jīng)實現(xiàn)1日住院，因此，目前的醫(yī)療程序已經(jīng)不適合形勢的發(fā)展，其中有主觀的原因，也有客觀的原因，對于住院日的控制，不能根據(jù)主觀的臆斷一步到位來實行“一日住院”，否則會引起一些難以預(yù)料的矛盾，而應(yīng)該根據(jù)客觀的資料來調(diào)整。作者所在科室以臨床路徑作為手段，在設(shè)計臨床路徑時注重節(jié)點的控制，使臨床路徑可以暴露出相應(yīng)節(jié)點的矛盾，從而根據(jù)客觀數(shù)據(jù)進行調(diào)整。根據(jù)得出的數(shù)據(jù)，評估住院日縮短的空間。從觀察組可以看出，屬于患者因素而不愿意按時出院引起的變異占1.9%，患者要求提前出院者95例（59.4%），由于疾病本身原因需要延長住院時間者2例（1.2%）?；颊咭筇崆俺鲈菏强s短住院日的主要因素，縮短住院日符合患者的意愿，不會帶來患者的不滿。因此，臨床路徑對于科室住院日的管理作用是精確暴露出矛盾的節(jié)點，有針對性地進行干預(yù)。

3.2 臨床路徑是醫(yī)院醫(yī)療費用管理與調(diào)整的重要平臺 一個外科病例的治療牽涉到外科、麻醉科、手術(shù)室、檢驗科、放射科等科室，因此，對每一部分的費用應(yīng)該有精確的劃分，避免臨床科室承擔(dān)不必要的責(zé)任。對各個部分也需要對其各個環(huán)節(jié)進行細(xì)分，即患者因素、醫(yī)生因素、疾病本身原因、臨床路徑本身設(shè)計缺陷，根據(jù)原因?qū)ο鄳?yīng)的節(jié)點進行干預(yù)。腹股溝疝治療費用控制的節(jié)點在于耗材的選用，在雙側(cè)腹股溝疝病例中，需要多選用一個疝補片，屬于客觀因素，解決的手段只能另設(shè)計雙側(cè)腹股溝疝的臨床路徑，對于超標(biāo)的費用不應(yīng)該由院方或臨床科室承擔(dān)，醫(yī)保管理部門予償付；另一影響費用控制的因素是患者本身的原因，即患者有特殊的要求，但比例小，可以暫時不作改變的考慮。隨著時間的推移，患者群體結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，因此，需要動態(tài)觀察，如果該部分患者比例逐漸增多，影響到科室正常的運行，可以借鑒臺灣的經(jīng)驗，將補片的費用列為自費項目即可解決該問題。因此，臨床路徑對于科室費用管理的作用是暴露出費用結(jié)構(gòu)的不合理節(jié)點以便干預(yù)。

3.3 臨床路徑是規(guī)范醫(yī)院藥物管理的有效工具 長期以來，中國存在嚴(yán)重的抗生素濫用現(xiàn)象，其原因復(fù)雜，不能單純把責(zé)任歸咎于醫(yī)生。經(jīng)過臨床路徑的實施，嚴(yán)格控制使用抗生素的時間，使醫(yī)生們開始重新審視抗生素的使用原則。經(jīng)過一個階段的成功試行，目前，在腹股溝疝的治療中，已不存在由于醫(yī)生原因的抗生素濫用現(xiàn)象，但部分患者在醫(yī)生停用抗生素后主動要求使用，經(jīng)過解釋，絕大多數(shù)患者可以理解，仍有部分患者堅持使用，占7.5%。為了解除患者的焦慮，允許醫(yī)生酌情使用是必要的?？梢?，臨床路徑可以對抗生素的使用不合理節(jié)點清晰暴露，從而使管理更有針對性。

3.4 臨床路徑可以提高醫(yī)患交流的效率 在醫(yī)患交流上，傳統(tǒng)的做法是醫(yī)生與患者或患者家屬的交流。由于外科醫(yī)生工作繁忙，多數(shù)工作時間在手術(shù)室，與患者的交流時間偏短且往往過于簡單，患者或家屬無法完全理解或記住交流的內(nèi)容，常常導(dǎo)致誤解。通過臨床路徑的患者版，患者在與醫(yī)生交流后可以參考臨床路徑的內(nèi)容加深理解，可以減少由于交流少而帶來的誤會。本研究結(jié)果顯示，由于溝通原因或輕微的手術(shù)并發(fā)癥而引起的醫(yī)療糾紛大幅減少。但是由于較嚴(yán)重的并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛并未減少，這些較重的并發(fā)癥對患者本身造成的影響比較大，雖然屬于正常的并發(fā)癥，其原因不完全是交流問題。因此，臨床路徑是醫(yī)患溝通的工具，可以減少由于溝通原因或輕微并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛，對于嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥引起的醫(yī)療糾紛，未觀察到可以減少醫(yī)療糾紛的現(xiàn)象。

總之，臨床路徑是一種新的管理方式，是一種醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變［7］。國內(nèi)部分學(xué)者對于臨床路徑多進行醫(yī)療工作流程的解讀，不斷進行醫(yī)療流程及診療護理實施計劃的修訂和改進，從而保證為患者提供最新的治療手段與最優(yōu)化的治療方案［8］。通過腹股溝疝臨床路徑的實施體會，作者認(rèn)為醫(yī)療流程只是臨床路徑的一個方面，臨床路徑在總體上應(yīng)該是一個工作平臺，透過這個平臺，可以實現(xiàn)醫(yī)療工作與管理、患者和保險賠付機構(gòu)的溝通，可以從臨床路徑所暴露節(jié)點的矛盾，根據(jù)客觀的數(shù)據(jù)有針對地進行調(diào)整臨床流程，避免盲目和主觀化的調(diào)整，避免由于盲目引進所謂的“新方法”而產(chǎn)生不符合當(dāng)?shù)蒯t(yī)院運作條件的弊端。臨床路徑實施的關(guān)鍵是準(zhǔn)確把握其關(guān)鍵的節(jié)點，動態(tài)進行監(jiān)測、評估與調(diào)整。

［1］ 路陽，席峰，段燕，等.臨床路徑在醫(yī)院管理中應(yīng)用探討［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，21（8）：145－147.

［2］ 黃葭燕，陳潔，周武強，等.以臨床路徑為基礎(chǔ)的單病種成本測算［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2005，21（6）：30－31.

［3］ 董軍.臨床路徑的特點與應(yīng)用［J］.中國醫(yī)院管理，2003，23（6）：11－12.

［4］ 閻惠中.對臨床路徑現(xiàn)象及其本質(zhì)的分析［J］.中國醫(yī)院，2009，13（12）：36－38.

［5］ 向鳴，鄧開榮.醫(yī)療保險實行病種定額支付方式的思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2003，6（6）：38－40.

［6］ 武廣華，朱玉久，劉國祥，等.單病種限價的社會效益分析［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27（9）：31－33.

［7］ 陸棟定，連斌，吳雁嗚，等.臨床路徑在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的作用探討［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2004，11（2）：16－19.

［8］ 劉立新.系統(tǒng)方法論在臨床路徑實施中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（8）：35－36.