韓為,郭鐵,張玲,指導(dǎo) 楊駿

(安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院,合肥 230061)

血管性癡呆(Vascular Dementia,VD)是臨床的高發(fā)病之一,隨著人口老齡化,癡呆的患病率呈逐年快速上升的趨勢,已成為嚴(yán)重威脅老年人健康的重要疾病之一[1]。近年來研究顯示,VD是癡呆的第 3位常見病因[2]。針刺井穴治療血管性癡呆是臨床比較有效的治療方法之一,但目前研究各井穴之間缺少相互的療效對(duì)比。本研究將各不同井穴同時(shí)納入治療研究組別,并與針刺非經(jīng)穴組和藥物組治療同時(shí)對(duì)比,觀察治療VD的優(yōu)勢井穴,并在此基礎(chǔ)上分析療效差異的原因,為臨床治療VD的優(yōu)化選穴提供理論指導(dǎo)和依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取2008年7月至2010年5月間安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院住院部收治的44～82歲VD患者,男93例,女47例;病程3～11個(gè)月。按隨機(jī)數(shù)字表將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的血管性癡呆患者隨機(jī)分為14組,每組10例,各組性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2000年由中國工程院院士王永炎審定,中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)制訂《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②不屬于針灸作用范圍內(nèi)患者;③有影響治療穴位選取者,如指(趾)局部感染、指(趾)缺如者;④腦血管病發(fā)病之前就有癡呆的患者;⑤伴有嚴(yán)重的神經(jīng)缺損患者,如各種失語、失認(rèn)等;⑥合并肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病和精神病患者;⑦病情危重,難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者。

2 治療方法

2.1 井穴組

2.1.1 穴位定位

參照2006年新版國標(biāo)定位。

2.1.2 操作方法

井穴組按不同組別給予相應(yīng)針刺處理。選用0.30 mm×13 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),批號(hào)070927)。所有井穴均用毫針針刺,操作者以押手緊捏指(趾)末節(jié)兩側(cè),以 75%乙醇棉球局部消毒后,垂直、迅速進(jìn)針,針刺深度為0.1寸,涌泉穴直接垂直進(jìn)針0.3寸,針刺后均不做補(bǔ)瀉手法,留針30 min,留針期間每10 min行針1次;每日1次,10次為1個(gè)療程,連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 非經(jīng)穴組

采用0.30 mm×13 mm毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn),批號(hào) 070927)。本組選取臀部進(jìn)針點(diǎn),消毒后垂直進(jìn)針0.8寸,補(bǔ)瀉手法、留針、行針及療程同井穴組。

2.3 藥物組

口服茴拉西坦(aniracetam)膠囊(無錫凱西藥業(yè)有限公司生產(chǎn),批H10950167),每次0.2 g,每日3次,連服20 d。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

所有入試患者治療前后均行安全性指標(biāo)檢測,包括三大常規(guī)(血、尿、大便常規(guī))、血糖、心電圖,肝、腎功能檢查,并進(jìn)行以下指標(biāo)觀察。

3.1.1 彩色經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)

TCD檢查由安徽中醫(yī)學(xué)院附屬針灸醫(yī)院B超室專科醫(yī)師操作,采用美國Medsonie Transpect TCD檢測儀,以2 MHz的脈沖多普勒探頭進(jìn)行檢測,將探頭置于枕骨大孔窗及顳窗檢測窗探測雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(MCA)、雙側(cè)大腦前動(dòng)脈(ACA)、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈(PCA)、雙側(cè)椎動(dòng)脈(VA)和基底動(dòng)脈(BA)的平均血流速度,進(jìn)階深度2～3 mm,受檢查者在檢測前靜坐5～10 min,以排除運(yùn)動(dòng)對(duì)腦血流的影響?；颊咧委熐昂蟾鹘邮躎CD檢測1次,獲取檢查結(jié)果收入CRF表。

3.1.2 簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)

有研究[3]發(fā)現(xiàn),癡呆患者語言即刻記憶能力和短時(shí)記憶減退顯著,癡呆者的計(jì)算力和注意力的減退也普遍存在。本次研究所有患者在入組時(shí)和療程結(jié)束時(shí)分別測定 MMSE積分值,觀察針刺治療前后積分變化;并結(jié)合癥狀改變分別判定療效。

3.1.3 日常生活能力量表(ADL)

ADL能全面、準(zhǔn)確、迅速地反映被試者的日常生活能力。所以本次研究采用ADL評(píng)分來評(píng)定日常生活能力,量表包括10項(xiàng)指標(biāo)[大便、小便、吃飯、修飾、用廁、穿衣、轉(zhuǎn)移、活動(dòng)(步行)、上下樓、洗澡]。

3.1.4 觀察時(shí)間

各組治療前均根據(jù)癥狀和體征分級(jí)量化表進(jìn)行MMSE、ADL評(píng)分及TCD檢測,連續(xù)治療2個(gè)療程后再次評(píng)分,以比較各組治療效果。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用2000年由中國工程院院士王永炎審定,中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)延緩衰老委員會(huì)制訂《血管性癡呆的診斷、辨證及療效判定標(biāo)準(zhǔn)》中所制定的積分量表法和國家醫(yī)藥管理局頒布癥狀判定法。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示,采用卡方檢驗(yàn)。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 各組臨床療效比較

本次研究計(jì)劃每組10例,共140例,療程結(jié)束后厲兌組脫落2例,少?zèng)_組、涌泉組、藥物組各脫落1例,關(guān)沖組剔除1例,實(shí)際記錄各組共134例治療后臨床療效判定。結(jié)果顯示,十二井穴組治療的顯效率均高于非經(jīng)穴組和藥物組,其中商陽組、少?zèng)_組、少澤組、至陰組、涌泉組、中沖組、大敦組的顯效率與藥物組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,P＜0.01),商陽組、少?zèng)_組、少澤組、至陰組、涌泉組、中沖組、大敦組各組組間比較,中沖組和少?zèng)_組較其他幾組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。詳見表1。

3.4.2 各組治療前后MMSE評(píng)分比較

十二井穴各組及藥物組與其治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);十二井穴各組與非經(jīng)穴組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與藥物組比較,商陽組、少?zèng)_組、中沖組、至陰組、大敦組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),各組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表2。

表1 各組臨床療效比較 (n)

表2 各組治療前后MMSE評(píng)分比較 (x ±s,分)

3.4.3 各組治療前后ADL評(píng)分比較

十二井穴各組及藥物組與其治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);與非經(jīng)穴組比較,十二井穴各組結(jié)果均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);與藥物組比較,中沖組、少?zèng)_組、大敦組、少商組、商陽組、至陰組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);少?zèng)_組與中沖組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表3。

表3 各組治療前后ADL評(píng)分 (x ±s,分)

3.4.4 各組治療后每條腦血管平均流速比較

結(jié)果顯示,十二井穴各組及藥物組治療對(duì)各條腦血管平均流速改善幅度均較非經(jīng)穴組明顯;少?zèng)_組、中沖組及大敦組均有7條以上腦血管平均流速改善幅度大于藥物組,商陽組的雙側(cè)ACA、雙側(cè)MCA、LVA、RPCA和至陰組的雙側(cè)ACA、雙側(cè)MCA及雙側(cè)VA平均流速改善幅度也大于藥物組,少澤組的雙側(cè)ACA、雙側(cè)MCA、LVA和涌泉組的雙側(cè)ACA、LMCA、LVA、RPCA平均流速改善幅度明顯大于藥物組,以上各組腦血管平均流速與藥物組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);少?zèng)_組、中沖組及大敦組組間比較,少?zèng)_組和中沖組的雙側(cè)ACA、雙側(cè)MCA、BA的平均流速改善幅度大于大敦組(P＜0.05);余各組腦血管平均流速改善幅度與藥物組相比較則無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。詳見表4。

表4 各組治療后每條腦血管平均流速比較 (x±s,cm/s)

續(xù)表4

4 討論

血管性癡呆屬中醫(yī)學(xué)“呆病”范疇。古代文獻(xiàn)中有關(guān)呆病病證名的記載最早見于先秦時(shí)期,明代張景岳《景岳全書》首次提出癡呆是獨(dú)立性疾病;清代陳士鐸在《辨證錄》中首立“呆病門”進(jìn)行專門論述。與血管性癡呆相關(guān)的臨床癥狀在多部古籍中有記載。

井穴是腧穴的重要組成部分,五腧穴之一,位于十二經(jīng)脈之氣“始生始發(fā)”的部位,臨床觀察表明井穴治療心腦血管疾病療效明顯[4-7]?！鹅`樞·九針十二原》:“經(jīng)脈十二,絡(luò)脈十五,凡二十七氣,以上下,所出為井……”意指井穴為諸脈氣所出之處,是十二經(jīng)脈氣血循環(huán)最初之處,是經(jīng)脈氣血的源泉?！鹅`樞·根結(jié)》中從標(biāo)本根結(jié)理論而論,井穴又為十二經(jīng)之根部所在。因此,針刺井穴易于激發(fā)經(jīng)氣,調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能,治療遠(yuǎn)離腧穴部位的臟腑病及頭面五官病、神志病等。井穴為各條臟腑經(jīng)脈經(jīng)氣之源,“所出為井”,少?zèng)_穴為手少陰心經(jīng)井穴,位于小指內(nèi)側(cè)末端,中沖穴為手厥陰心包經(jīng)的井穴,位于中指末端。癡呆之證,肝腎為之因,而心則為之治。心主神志,心為神之舍,血之主,脈之宗,起著主宰人體生命活動(dòng)的作用。心的一個(gè)主要生理功能即是“心藏神”?！端貑枴れ`蘭秘典論》:“心者,君主之官,神明出焉。”心氣不足,則血虛不能濡養(yǎng)腦髓,而致腦失所養(yǎng),神明失司。因?yàn)樾暮湍X在生理病理上密切相關(guān),故“腦”病可以從“心”論治。少?zèng)_穴為手少陰心經(jīng)井穴,中沖為手厥陰心包經(jīng)井穴,具有醒神開竅、通心絡(luò)、調(diào)氣血之功效。所以通過針刺刺激可以達(dá)到治療癡呆的目的。

血管性癡呆已被證實(shí)是由于缺血性卒中、出血性卒中和造成記憶認(rèn)知及行為等腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙的綜合臨床病癥,其病變部位涉及大腦額葉、顳葉及邊緣系統(tǒng)[8],或者病灶損害了足夠容量的腦組織,導(dǎo)致記憶、注意、執(zhí)行功能和語言等高級(jí)認(rèn)知功能的嚴(yán)重受損。其發(fā)生發(fā)展均與腦血管的血流速度有著密切的相關(guān)性。針刺改善大腦動(dòng)脈的血流速度,在臨床多項(xiàng)研究中早已報(bào)道。陳文等[9]針刺雙側(cè)風(fēng)池穴和肩中俞穴,血流速度慢的患者治療后左、右椎動(dòng)脈和基底動(dòng)脈平均峰流速明顯高于治療前。謝菊英等[10]針刺足厥陰經(jīng)經(jīng)穴觀察其對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響,其結(jié)果顯示針刺足厥陰經(jīng)經(jīng)穴對(duì)偏頭痛患者顱內(nèi)ACA、MCA、PCA血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)收縮峰血流速度(Vp)、平均流速(Vm)、舒張期末流速(Vd)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)均具有明顯的調(diào)節(jié)改善作用。

本次研究各條腦血管 TCD檢查結(jié)果顯示,十二井穴均能不同程度改善各條血管的平均血流速度,而十二條經(jīng)脈中,循行經(jīng)過頸項(xiàng)而上頭面部的經(jīng)脈有手陽明大腸經(jīng):“從缺盆上頸”;手少陰心經(jīng):“從心系上挾咽系目系”;手太陽小腸經(jīng):“從缺盆循頸,上頰”;足太陽膀胱經(jīng):“從顛入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng)”;手少陽三焦經(jīng):“從膻中上出缺盆上項(xiàng)”;足陽明胃經(jīng)則“循發(fā)際至額顱”;足厥陰肝經(jīng)則“與督脈會(huì)于顛”,所以各條經(jīng)脈所對(duì)應(yīng)的井穴,其改善腦血管平均流速的作用也較為明顯,結(jié)果中少?zèng)_組及大敦組均有 7條以上腦血管平均流速大于藥物組,其他各組也均有不同腦血管平均流速改善明顯大于藥物組,其差異性可能與各井穴所在經(jīng)脈在頸部和腦部的循行有關(guān),針刺井穴可以激發(fā)其所在經(jīng)脈的氣血生成及運(yùn)行,可在一定程度上改善循行路線附近的腦血管血流速度,從而改善腦部血液的供應(yīng)。由于實(shí)驗(yàn)條件的限制,每個(gè)井穴具體從哪個(gè)角度如何改善血流速度尚待今后進(jìn)一步的研究。

本次研究結(jié)果進(jìn)一步明晰了井穴對(duì)于血管性癡呆的治療作用,在肯定井穴治療VD的特異性療效基礎(chǔ)上,觀察了各個(gè)井穴療效的差異性,發(fā)現(xiàn)手少陰心經(jīng)井穴少?zèng)_穴和手厥陰心包經(jīng)井穴中沖穴治療血管性癡呆療效較為優(yōu)越,該結(jié)果也為今后應(yīng)用井穴對(duì)血管性癡呆的臨床治療提供了選穴依據(jù)。

[1] Miyata K, Tamai H, Uno A, et al. Congenital Portal Systemic Encephalopathy Misdiagnosed as Senile Dementia[J]. Intern Med, 2009,48(5):321-324.

[2] Ishii S, Shishido F, Miyajima M, et al. Comparison of Alzheimer’s Disease with Vascular Dementia and non-Dementia Using Specific Voxel-Based Z Score Maps[J]. AnnNucl Med, 2009,23(1):25-31.

[3] 朱蘊(yùn)光,范聚友,劉玉珍.血管性癡呆患者神經(jīng)心理學(xué)分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2007,10(3):64-65.

[4] 俞紅五,韓為,陳穎.針刺井穴對(duì)中風(fēng)恢復(fù)期患者SIAS和ADL評(píng)分的影響[J].上海針灸雜志,2006,25(9):9-10.

[5] 倪歡歡,胡永善,崔曉,等.針刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后上肢痙攣臨床觀察[J].上海針灸雜志,2010,29(12):767-769.

[6] 周婷,楊駿.針刺相關(guān)井穴治療血管性癡呆的臨床觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(15):123-125.

[7] 史洪潤,何峰,竇偉,等.針刺井穴對(duì)血管性癡呆患者臨床干預(yù)的療效分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(7):667-669.

[8] LAI Xin-sheng, HAUNG Yong. Specific Effects of Needling Different Acupoints of Patients with Vascular Dementia[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2007,5(1):21-26.

[9] 陳文,梁立安,胡湘,等.針刺前后椎-基底動(dòng)脈供血不足患者腦血管功能相關(guān)指標(biāo)的變化[J].中國臨床康復(fù),2006,10(43):17-19.

[10] 謝菊英,賀莉萍,李志宏,等.針刺足厥陰經(jīng)經(jīng)穴治療偏頭痛及對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].湘南學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,10(4):24-27.