趙振東

脊柱結核是由于椎體病變產(chǎn)生循環(huán)障礙和結合感染導致的有骨質破壞及壞死、干酪改變形成膿腫，繼而椎體因為不能承重和病變而發(fā)生塌陷，最終使脊柱形成彎度的結核。脊柱結核約占骨關節(jié)結核總數(shù)的75%左右，原以兒童、青少年群體等發(fā)生最多，近年出現(xiàn)了青壯年為高發(fā)群體的狀況[1]。隨著脊柱結核的發(fā)病率越來越高，找到行之有效的治療方法，已稱為醫(yī)學界的一個重要課題。我們采用前后路聯(lián)合手術的治療方式，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年8月～2010年8月在我院行前后路術32例患者為觀察組，行單純后路手術28例為對照組，以上患者均確診為腰骶段脊柱結核，并且排除有其他重大疾病者。觀察組患者年齡25～66歲，中位年齡43.5歲；病程3～18個月，平均8個月；對照組患者年齡23～62歲，中位年齡44.1歲；病程4～20個月，平均8個月；兩組年齡、性別、病程等各方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 患者均通過常規(guī)的胸片排除粟粒性肺結核；至少通過2周抗結核藥物化療，或采用HRSE聯(lián)合化療；定期檢查肝腎，每周查1次查ESR，ESR下降趨勢并且結核中毒癥狀改善的患者即可進行手術治療；同時加強營養(yǎng)改善低蛋白血癥[2]。

1.2.2 手術適應證 下腰嚴重疼痛或伴有下肢放射性疼痛，影像學可見受累椎體遭到嚴重破壞，腰骶不穩(wěn)或有死骨，壞死組織壓迫神經(jīng)，一側或雙側出現(xiàn)巨大膿腫，手術前聯(lián)合抗結核治療至少2周。本研究所有患者均符合以上癥狀。

1.2.3 手術治療方法 觀察組患者進行前后路聯(lián)合手術，氣管內插管進行全身麻醉，從后路進入用螺釘固定椎弓根，植骨在融合結合前路徹底清除病灶，融合植骨。具體操作如下：先俯臥位，用螺釘撐開、固定后路椎弓根，令碎屑狀自體植骨融合；繼而更改為側俯位，重新消毒，做倒“八”切口，經(jīng)腹膜后側與外側入路，結扎椎前段血管，進而顯露出病灶，吸光膿液，徹底清除肉芽、死骨、干酪物質和壞死組織，對有馬尾或神經(jīng)受壓者，進行椎管內減壓處理。最后用骨刀切除病變椎體和終板，直到正常松質骨，作植骨床，撐開植骨，于病灶內放入異煙肼0.1g和鏈霉素1g，結束后放置負壓引流。

觀察組患者進行淡出后路手術，直接經(jīng)后方椎管處病灶清除，椎弓根用螺釘固定，自體植骨融合。具體操作如下：根據(jù)左右側的破壞程度，選擇入路點，切開L1或L5的椎板和黃韌帶，撐開硬膜囊和神經(jīng)根，繼而切開膿腫，徹底清除病灶，用碎屑狀自體植骨和明膠海綿來填塞。放置負壓引流。

1.3 術后處理 術后第2天，拔出引流管，術后10～12d，為傷口拆線。繼續(xù)進行為期9～15個月的抗結核治療，按時復查肝功能及血常規(guī)，每3個月復查1次X線片。術后患者需要臥床3個月，6個月內佩戴腰圍保護。1年以內患者不能從事體力勞動，如有鏈霉素過敏，應立即停藥。

1.4 觀察指標 觀察比較兩組患者手術時間、術中出血量及術后恢復情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間進行t檢驗與x2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術各項指標 觀察組術后融合數(shù)和融合率明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），但前后路聯(lián)合手術時間較觀察組略長，出血量略高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組患者手術各項指標比較見表1。

2.2 術后并發(fā)癥 觀察組術后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.1%；對照組術后發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.6%。兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 觀察組與對照組手術各項指標比較（±s）

表1 觀察組與對照組手術各項指標比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.01

組別 手術時間（min） 術中出血量（mL） 融合時間（d） 融合率[例（%）]觀察組（n=32） 230±28 460±31a 180±13.6a 32（95.5）a對照組（n=28） 180±23a 430±29 180±15.2 22（88.6）

3 討論

作為腰椎前凸和骶椎后凸的交界處，腰骶段前方的解剖結構相當復雜，既有大血管和神經(jīng)叢，又有輸尿管、靜脈叢，很難牽引開，致使手術視野有限，不便于進行繁瑣的手術操作[3]。前后路聯(lián)合手術正是基于腰骶段的解剖和生物力學以及患者自身的臨床特點，一方面從前路徹底清除病灶，融合前柱，同時后路手術進行正常解剖入路，通過前后路聯(lián)合手術實現(xiàn)了腰骶段環(huán)形融合，有效矯正后凸畸形。本次研究結果顯示，觀察組術后融合數(shù)和融合率明顯優(yōu)于對照組，前后路聯(lián)合手術時間較觀察組略長，出血量略高于觀察組，與相關文獻報道結果基本一致。

盡管前后路聯(lián)合手術時間略長，術中出血也相對較多，但只要有符合腰骶段解剖特點的前路內固定器械，則可大大減少手術的時間，已有學者進行了可貴的探索。因此前后路聯(lián)合手術對于腰骶段脊柱結核的治療是有臨床價值，值得推廣的。

[1]戴湘波.前后路聯(lián)合手術治療腰骶段脊柱結核療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2010，6（9）：22-23.

[2]葉飛.手術治療腰骶段脊柱結核的治療體會[J].四川醫(yī)學，2010，31（8）：1070-1072.

[3]陳軍.前后路聯(lián)合手術治療腰骶段脊柱結核的效果分析[J].寧夏醫(yī)學雜志，2009，31（3）：227-228.