李雪霞 傅建群 蘇洪安 何嘉輝 龐熙楹

急性下肢深靜脈血栓形成是一種常見的周圍血管疾病，但如果治療不及時(shí)，50%的患者易發(fā)展為血栓后綜合征[1]。因此，早期的診斷與治療對下肢深靜脈血栓的治愈顯得尤為重要。高頻線陣探頭能清晰地顯示靜脈的解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)功能，已經(jīng)成為急性下肢深靜脈血栓診斷的重要手段。但對于血管位置較深的髂血管或肢體腫脹明顯的患者，高頻線陣探頭難以清楚顯示血管結(jié)構(gòu)，存在二維圖像顯示不清或彩色多普勒血流成像缺失的情況，而選用凸陣探頭能很好地彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。為探討高頻線陣與低頻凸陣探頭聯(lián)合應(yīng)用于下肢深靜脈血栓的檢測的價(jià)值，本研究對2010年1月～2012年5月經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為下肢深靜脈血栓的患者資料進(jìn)行總結(jié)分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共選取下肢深靜脈血栓住院患者70例，其中男性27例，女性43例，年齡32～92歲，平均年齡(62.77±5.56)歲。所有患者發(fā)病時(shí)間在2周以內(nèi)，主要癥狀為下肢疼，行走困難或下肢不同程度腫脹。病史：腫瘤術(shù)后13例，非腫瘤術(shù)后16例，肺栓塞2例，下肢靜脈曲張8例，腦卒中8例，下肢骨折11例，長期臥床12例。同時(shí)以門診同期收治的60例非下肢靜脈血栓的健康者作為對照組，其中男性31例，女性29例，年齡31～94歲，平均年齡（62.38±4.59）歲。兩組一般資料等差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法 儀器采用美國通用Vivid S6 彩色多普勒超聲診斷儀，使用線陣探頭，探頭頻率為7.5～10MHz，血流與聲速夾角<60°，疑有骼靜脈血栓形成、患者肥胖或下肢明顯腫脹時(shí)使用低頻凸陣探頭，頻率范圍為3.5～6.0MHz?；颊叻謩e采取仰臥位、俯臥位及坐位，充分暴露下肢，依次檢查股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、胭靜脈、脛前靜脈，脛后靜脈、腓靜脈以及小腿肌肉間靜脈，分別以橫切及縱切顯示血管，觀察管腔及管壁情況、管腔內(nèi)徑(分別測量股總靜脈、股淺靜脈、胭靜脈)、觀察靜脈管腔內(nèi)有無血栓，血栓形成部位，血栓的大小、形態(tài)以及回聲情況，探頭加壓觀察管腔能否被壓癟。彩色多普勒血流成像（CDFI）觀察靜脈管腔血流信號(hào)的充盈和側(cè)支循環(huán)的情況。頻譜多普勒(PW)觀察靜脈血流的期相性，Valsalva’s試驗(yàn)或擠壓遠(yuǎn)端肢體試驗(yàn)觀察血流頻譜的改變及返流情況[2]。

2 結(jié)果

2.1 病變部位及類型 本組下肢深靜脈血栓住院患者70例，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓部位為：左肢43例（61.43%），右肢23例（32.86%），雙下肢4例（5.71%），累及腘靜脈至脛后靜脈17例（24.29%），累及股總靜脈至脛后靜脈32例（45.71%），累及髂-股靜脈21例（30.00%）。血栓類型：急性下肢深靜脈血栓35例（50.00%），亞急性下肢深靜脈血栓25例（35.71%），慢性下肢深靜脈血栓10例（14.29%）。

2.2 下肢靜脈管徑測量結(jié)果 血栓組股靜脈管徑、腘靜脈管徑均大于正常對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組股靜脈管徑、腘靜脈管徑測量結(jié)果比較（cm）

2.3 彩色多普勒聲像圖特征 對照組聲像圖顯示為：管壁薄而平滑，管腔正常大小，透聲好，靜脈管腔能壓扁，彩色多普勒血流顯像示血流持續(xù)性充盈整個(gè)管腔，引出頻譜信號(hào)，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號(hào)增強(qiáng)，靜脈多普勒頻移加快。血栓組聲像圖顯示為：管壁增厚而不平滑，管腔擴(kuò)張，實(shí)性回聲，彩色多普勒血流顯像示無血流信號(hào)或少量血流，無頻譜信號(hào)，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號(hào)增強(qiáng)性消失或減弱。急性下肢深靜脈血栓管腔明顯增厚，血栓為實(shí)質(zhì)性低回聲，亞急性和慢性下肢深靜脈血栓管壁彌漫性或局限性增厚，血栓為實(shí)質(zhì)性較強(qiáng)回聲，探頭加壓靜脈腔不能被壓癟，Valsava試驗(yàn)靜脈管腔不明顯。

3 討論

3.1 下肢靜脈血栓的分布與分期 下肢靜脈血栓是一種較常見的周圍血管栓塞性疾病，臨床上約50%～80%的下肢靜脈血栓可無臨床表現(xiàn)[3]，有癥狀和體征的下肢深靜脈血栓患者一般可有肢體沉重不適、脹痛、下肢腫脹、皮溫升高等表現(xiàn)。后期血栓機(jī)化，其兩端逐步由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋而進(jìn)入慢性PTS階段，這個(gè)階段一般為2～4周。這個(gè)時(shí)期常出現(xiàn)遺留靜脈瓣功能不全，淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹。下肢靜脈血栓的發(fā)病因素為血管壁化學(xué)性、機(jī)械性、感染性等原因?qū)е碌难装Y反應(yīng)或由于血液的高凝狀態(tài)和靜脈血流滯緩而形成。長期臥床、外傷、手術(shù)、惡性腫瘤等均是下肢深靜脈血栓形成的誘因。本研究中患者均有上述既往病史。另外，一般左下肢深靜脈血栓發(fā)生率高于右下肢，原因在于其解剖結(jié)構(gòu)。右髂總動(dòng)脈跨過左髂總靜脈，將左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，使左髂總靜脈長期處于壓迫狀態(tài)，左髂總靜脈回流受阻，易形成血栓。本研究結(jié)果顯示，左下肢深靜脈血栓發(fā)生率為61.43%，明顯高于右下肢的32.86%，與文獻(xiàn)報(bào)道[4]一致。

下肢深靜脈血栓根據(jù)血栓形成的時(shí)間長短，區(qū)分為急性血栓、亞急性血栓及慢性血栓，并在超聲圖像上表現(xiàn)不同的聲像特點(diǎn)。在急性期(1～2周)血栓形成初期，血小板小梁、紅細(xì)胞結(jié)構(gòu)疏松，故超聲顯示靜脈腔內(nèi)為無回聲或低回聲團(tuán)塊，病變的靜脈段明顯增粗；在亞急性期(數(shù)周后)此期血栓機(jī)化不充分，血栓回聲呈中等強(qiáng)度，血栓收縮和溶解使其縮小，靜脈管腔也隨之變小；在慢性期(數(shù)月后)管腔內(nèi)為條索狀不均質(zhì)強(qiáng)回聲，管壁部分或彌漫性增厚，回聲增強(qiáng)，靜脈內(nèi)徑正常或比正常小，靜脈瓣增厚、僵硬，管腔內(nèi)血栓變?yōu)橹袕?qiáng)回聲甚至為強(qiáng)回聲，邊界不規(guī)則。

3.2 高頻線陣與低頻凸陣探頭聯(lián)合應(yīng)用檢測下肢深靜脈血栓的優(yōu)勢 如果靜脈血栓早期得不到及時(shí)有效的治療，將發(fā)展為下肢深靜脈血栓，形成后遺癥，并可合并肺栓塞，而急性下肢靜脈血栓栓子脫落是臨床引起肺栓塞導(dǎo)致患者猝死的最主要原因。X線靜脈血管造影一直被認(rèn)為是診斷下肢深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法有創(chuàng)傷性并可產(chǎn)生一定的并發(fā)癥。超聲檢查實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無損傷、無痛苦、直接提供血流動(dòng)力學(xué)信息、可重復(fù)檢查，不僅可診斷下肢靜脈血栓，還可動(dòng)態(tài)觀察其演變情況。應(yīng)用CDFI可以清楚地觀察到靜脈管腔內(nèi)血栓的有無，血栓形成的位置、大小及回聲情況，靜脈管腔及靜脈壁的變化，可以對臨床治療效果作出評價(jià)，為臨床治療方案的選擇提供參考[5]。高頻超聲分辨率高，二維圖像可清晰顯示血管壁、靜脈瓣、血栓等結(jié)構(gòu)，已廣泛應(yīng)用于外周血管檢查，通過具備高分辨率的高頻超聲對血管逐條進(jìn)行掃查，輔以彩色及多普勒技術(shù)，以及加壓等規(guī)范性操作，在下肢深靜脈血栓的檢測中亦具有很好的應(yīng)用價(jià)值[6]。高頻超聲多普勒對于近心端血栓的診斷具有很高的敏感性和特異性，敏感性可達(dá)96.5%，特異性可達(dá)97.8%[7]，日漸得到臨床的認(rèn)可和重視。但對于部分急性血栓病例，由于體型肥胖，尤其下肢過粗，腫脹，血管位置過深，高頻探頭難以顯示深部血管結(jié)構(gòu)，應(yīng)用受到限制。而且，由于患肢腫脹、疼痛明顯，不能加壓，易造成漏診。對于孤立性髂內(nèi)靜脈血栓高頻線陣探頭也有漏診[8]。此時(shí)使用低頻凸陣探頭，雖然分辨率低，但穿透力強(qiáng)，能顯示較深的靜脈；而且凸陣探頭掃查范圍廣，二維圖像能顯示一段較長血管及相鄰血管，彩色多普勒顯像能顯示閉塞前到閉塞段彩流信號(hào)的連續(xù)性變化，因此能較完整地觀察到血管的整體情況。高頻線陣與低頻凸陣探頭兩者相結(jié)合很好地彌補(bǔ)了雙方的缺點(diǎn)，發(fā)揮最佳優(yōu)勢，從而獲得較好的圖像效果。

3.3 注意事項(xiàng) 彩色多普勒超聲診斷本病時(shí)應(yīng)注意下列幾點(diǎn)：（1）下肢深靜脈的解剖較為復(fù)雜，檢查者應(yīng)熟練掌握血管解剖和走行特點(diǎn)。（2）要擅于調(diào)節(jié)儀器的各項(xiàng)功能，將二維、彩色多普勒及脈沖多普勒有效聯(lián)合運(yùn)用，選擇合適的探頭頻率，注意及時(shí)調(diào)整探查距離的深淺，調(diào)節(jié)血流的速度標(biāo)尺，血流方向與超聲束的夾角等。（3）檢查的順序：首先檢查股總靜脈，而后向上追蹤至髂靜脈，再向下追蹤股淺、深靜脈、腘靜脈至小腿深靜脈。（4）急性期新鮮血栓尚未與靜脈壁完全粘連時(shí)，不用輔以壓迫試驗(yàn)，以免引起血栓脫落，導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生。（5）同時(shí)注意與健側(cè)肢體對比探查，可以提高下肢深靜脈血栓的檢出率。

4 結(jié)論

常規(guī)使用低頻凸陣探頭彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈血栓，能克服高頻線陣檢查骼靜脈血栓形成、肥胖、下肢明顯腫脹患者二維圖像不能顯示或缺失所致的誤診，提高超聲診斷準(zhǔn)確率，充分發(fā)揮彩色多普勒超聲用于下肢靜脈血栓檢測的價(jià)值。總之，高頻線陣與低頻凸陣探頭彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用能直接觀測靜脈腔內(nèi)的血栓回聲、病變范圍，識(shí)別血管內(nèi)血栓的類型，不失為早期無創(chuàng)診斷下肢深靜脈血栓的首選方法，可為臨床診斷、治療及療效評價(jià)提供可靠依據(jù)。

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