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        他莫昔芬聯(lián)合潑尼松治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的療效觀察

        2012-09-21 06:56:06張明輝張立新張彬徐光如邱曉平張起沈武鋼
        當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2012年33期
        關(guān)鍵詞:莫昔芬潑尼松復(fù)發(fā)率

        張明輝 張立新 張彬 徐光如 邱曉平 張起 沈武鋼

        特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是臨床上較為常見的出血性疾病,其發(fā)病機制主要為免疫異常。研究證實ITP患者體內(nèi)存在著雌激素代謝的紊亂,而雌激素對免疫系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)作用。他莫昔芬是一種非類固醇的抗雌激素藥,應(yīng)用他莫昔芬治療ITP為我國首創(chuàng)。雖然國內(nèi)有類似報道,但臨床應(yīng)用不廣泛,治療方案不夠完善,尚待進一步證實。本課題應(yīng)用他莫昔芬與潑尼松聯(lián)合治療ITP,并設(shè)立對照組單獨應(yīng)用潑尼松,比較實驗組與對照組治療有效率、治療后血小板開始上升時間早晚、療效持續(xù)時間及復(fù)發(fā)率,從而證實他莫昔芬在ITP治療中的意義。

        1 資料與方法

        1.1 臨床資料 針對出血性疾病患者,通過血常規(guī)、骨髓涂片及活檢、PAIg檢測,確診為ITP67例。診斷標(biāo)準(zhǔn)按第三屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷。選取2009年6月~2011年12月上海浦東新區(qū)人民醫(yī)院門診及住院患者67例(男16例,女51例),男女之比為1∶3.19,年齡20~79歲,平均36歲。

        1.2 方法 檢測67例ITP患者血清E2水平,檢測時女性患者應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分卵泡期、排卵期、黃體期及絕經(jīng)期,將E2水平增高的病例(31例)隨機分為實驗組16例(男3例,女13例)和對照組15例(男2例,女13例)。實驗組年齡23~79歲,平均37.5歲;對照組年齡24~75歲,平均40.5歲,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.572,P>0.05)。實驗組治療前血小板計數(shù)為(12.56±7.47)×109/L,對照組治療前血小板計數(shù)為(9.6±6.09)×109/L,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.205,P>0.05)。保證兩組在男女性別之比、年齡、病程長短、疾病嚴(yán)重程度、血小板數(shù)、骨髓象及血小板相關(guān)抗體等主要條件方面有可比性,患者均無嚴(yán)重心肺腎臟疾病病史,肝腎功能均無明顯異常。

        實驗組給予他莫昔芬(10mg tid po)聯(lián)合潑尼松(1mg·kg-1·d-1po)治療,對照組單獨給予潑尼松(1mg·kg-1·d-1po)治療,兩組均待血小板升至正?;蚪咏:螅饾u減量潑尼松,以小劑量(5~10mg/d)維持治療3~6個月。潑尼松治療6周后,如血小板仍低于正常視為潑尼松治療無效,應(yīng)快速減量至停藥。實驗組他莫昔芬至少連續(xù)用藥3個月,見效者繼續(xù)服用至血小板升至正常后再維持2個月停藥,他莫昔芬連續(xù)用藥3個月無效者則停藥。

        觀察兩組患者臨床癥狀、體征變化及不良反應(yīng),每周查1~2次血常規(guī),治療3個月后比較兩組治療有效率、治療后血小板開始上升時間的早晚,比較兩組顯效病例停藥后療效持續(xù)時間及復(fù)發(fā)率。兩組數(shù)據(jù)的比較用t檢驗、χ2檢驗及生存分析K-M法。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        實驗組與對照組均在治療3個月后評估療效,實驗組16例患者中15例經(jīng)治療后皮膚瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血癥狀得到改善,其中9例月經(jīng)過多者治療后得到改善;對照組15例患者中14例出血癥狀得到改善。

        療效按照第二屆全國血液學(xué)學(xué)術(shù)會議制訂的標(biāo)準(zhǔn)判斷。(1)顯效:治療后出血癥狀消失,血小板升達正常水平并維持3個月以上;(2)良好:治療后出血癥狀消失,血小板計數(shù)較治療前升高30×109/L并維持2個月以上;(3)進步:血小板有所上升,出血癥狀有改善;(4)無效:血小板及出現(xiàn)癥狀無改善或惡化。

        實驗組顯效10例,良效4例,進步1例,無效1例,總有效率93.8%;對照組顯效11例,良效2例,進步1例,無效1例,總有效率93.3%,兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。實驗組治療后血小板上升至(162.06±86.80)×109/L,與治療前血小板計數(shù)(12.56±7.47)×109/L比較有非常顯著的差異(t=-6.864,P<0.05);對照組治療后血小板上升至(173.53±82.70)×109/L,與治療前血小板計數(shù)(9.6±6.09)×109/L的有非常顯著的差異(t=-7.656,P<0.05),見表1。

        表1 實驗組與對照組療效比較

        實驗組與對照組治療后血小板開始上升時間分別為(9.8±6.14)d與(8.07±4.99)d,二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.827,P>0.05);實驗組與對照組顯效病例在停藥后血小板維持正常的時間分別為(12.3±1.08)月與(7.27±1.04)月,二者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.881,P<0.05)。實驗組顯效病例在停藥后6個月復(fù)發(fā)1例,復(fù)發(fā)率10.0%,停藥后1年復(fù)發(fā)4例,復(fù)發(fā)率40.0%。對照組顯效病例在停藥后6個月復(fù)發(fā)7例,復(fù)發(fā)率63.6%,停藥后1年復(fù)發(fā)10例,復(fù)發(fā)率90.9%。兩組停藥后6個月及1年復(fù)發(fā)率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),如圖1。不良反應(yīng):實驗組偶見輕度外陰瘙癢,白帶增多,無肝腎功能損傷,而原有心血管疾病者病情亦無加重,未見血栓性靜脈炎。

        圖1 兩組顯效病例停藥后療效持續(xù)時間。

        3 討論

        許多研究均證實,ITP患者存在著免疫調(diào)節(jié)細胞的數(shù)量及/或比例異常,主要表現(xiàn)在Th細胞降低、Ts細胞增高、Th/Ts比值下降[1-2]。研究提示雌激素對免疫系統(tǒng)有明顯的調(diào)節(jié)作用[3],這種調(diào)節(jié)作用是通過免疫細胞(Ts細胞)存在的雌激素受體介導(dǎo)的,雌激素受體存在于人類的Ts細胞而不存在于Th細胞和B細胞上。雌激素可能有抑制血小板生成和增加脾臟單核-吞噬細胞系統(tǒng)對與抗體結(jié)合血小板的吞噬和破壞作用。另一方面,研究證實ITP患者體內(nèi)存在著雌激素代謝的紊亂[4-5],主要表現(xiàn)在雌二醇水平上升,而血清雌二醇水平與Ts細胞數(shù)量及比例呈正相關(guān),因此雌激素在ITP的發(fā)病中具有重要的意義。

        考慮到雌激素在ITP發(fā)病中的重要意義,張源慧等在1989年首次應(yīng)用雌激素的拮抗劑——他莫昔芬(tamoxifen,TM,別名三苯氧胺)來治療ITP,并取得了一定療效[6]。他莫昔芬是一種非類固醇的抗雌激素藥,與雌二醇競爭免疫細胞或癌細胞上的雌激素受體,減少雌激素與Ts細胞結(jié)合引起的Ts細胞功能缺陷,可抑制癌細胞生長發(fā)育,臨床上用來治療乳腺癌、卵巢癌、白血病和淋巴瘤。張源慧于1993年報道單獨應(yīng)用他莫昔芬治療ITP,劑量為10mg/次,3次/d,口服,至少要服藥3個月才能決定是否有效。約50%的患者有效,療效穩(wěn)定。雖然血小板開始上升速度較慢(最快也需22d,最慢需95d),不及潑尼松治療組,可一旦血小板開始上升則療效持續(xù)時間較長,最長達2年。另有學(xué)者用血康口服液與他莫昔芬聯(lián)合治療ITP,兩藥聯(lián)用平均起效時間與單用潑尼松組相近,但療效持續(xù)時間較潑尼松組長[7]。2002年周建堯報道用他莫昔芬聯(lián)合氫化可的松治療9例難治性ITP,最先出現(xiàn)的反應(yīng)為月經(jīng)量明顯減少,大多數(shù)患者于用藥1~2個月后停經(jīng),其次為皮膚及牙齦出血癥狀的改善,出現(xiàn)于血小板數(shù)上升前,且治療無效者也有此反應(yīng)。結(jié)果表明治療有效的8例患者外周血小板計數(shù)于治療后3~6周開始上升,6~8周升至最高并穩(wěn)定,全部病例均無明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

        ITP的治療方法很多,主要包括糖皮質(zhì)激素、脾切除、免疫抑制劑等。糖皮質(zhì)激素為首選治療方法,但不少患者病情反復(fù),難于控制,且長期大量用藥不良反應(yīng)顯著。脾切除為手術(shù)治療,不易為患者所接受。免疫抑制劑不良反應(yīng)明顯,故應(yīng)尋找一種不良反應(yīng)小、療效持久的藥物。應(yīng)用他莫昔芬治療ITP為我國首創(chuàng),該藥不良反應(yīng)小,口服給藥方便,價格低廉,患者依從性好。本研究結(jié)果顯示,他莫昔芬聯(lián)合潑尼松治療ITP未明顯提高有效率,對于血小板開始上升的時間無明顯影響,但可延長療效持續(xù)時間,減少復(fù)發(fā)率,但本研究病例數(shù)較少,需進行更加深入的研究來證實他莫昔芬治療ITP的意義[8]。

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