胡麗莉，趙 玲，陳 曉

(本文編輯:潘雪飛; 英文編輯:王建東)

在低出生體重兒(very low birth weight infants，VLBWI)的管理中，為此類早產(chǎn)兒提供充足的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。營養(yǎng)支持的理想狀態(tài)為早產(chǎn)兒的生后體重增長達(dá)到宮內(nèi)生長速度［1］。為此，本研究對(duì)低出生體重兒給予高靜脈營養(yǎng)，并觀察其對(duì)生長發(fā)育的變化，同時(shí)采用MRI定量分析早產(chǎn)兒腦組織的成熟度［2］，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究收集了2008年10月至2010年10月在我院新生兒病室(NICU)住院的新生兒，并符合以下條件:①出生胎齡28～32周;②出生體重1000～1500 g;③生后24h內(nèi)入院;④病情好轉(zhuǎn)或治愈出院;⑤排除心血管、消化系統(tǒng)畸形和遺傳代謝病。極低出生體重兒57例，男30例，女27例;平均出生胎齡(30.1±1.6)周，出生體重(1319 ±128)g;干預(yù)組27例，對(duì)照組30例。兩組患兒性別、胎齡、剖宮產(chǎn)率、出生頭圍、小于胎齡兒(SGA)數(shù)均無顯著性差異，兩組慢性肺疾病(CLD)、壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)、腦室內(nèi)出血(IVH)數(shù)比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2 方法 采用隨機(jī)、對(duì)照及前瞻性之研究方法。將患兒隨機(jī)分為高靜脈營養(yǎng)組(干預(yù)組)和標(biāo)準(zhǔn)靜脈營養(yǎng)組(對(duì)照組)。腸道外營養(yǎng)支持均在生后24 h內(nèi)起用。干預(yù)組目標(biāo)熱卡量為108 kcal/(kg·d)、糖總量 15 g/(kg·d)、氨基酸 4 g/(kg·d)、脂肪乳3.5 g/(kg·d);對(duì)照組按“中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南”［3］推薦的目標(biāo)熱卡量為80 kcal/(kg·d)、糖總量 10 g/(kg·d)、氨基酸 3.5 g/(kg·d)，脂肪乳3.5 g/(kg·d);兩組氨基酸和脂肪的起始劑量均為1 g/(kg·d)，按0.5 g/(kg·d)的速度逐漸增加至目標(biāo)量。碳水化合物的攝入量取決于每日總液體量。生后前5 d總液量從60～90 ml/(kg·d)逐增至目標(biāo)總液量150～160 ml/(kg·d);兩組的維生素及微量元素均按《指南》補(bǔ)充。腸道內(nèi)喂養(yǎng)于生后48 h內(nèi)開始，如病情危重者，待臨床情況穩(wěn)定后喂奶。奶品采用母乳和(或)早產(chǎn)兒配方奶。奶量按(8～20)ml/(kg·d)的速度遞增直至目標(biāo)液量160 ml/(kg·d)。當(dāng)奶量大于總液量的50%時(shí)，停氨基酸、脂肪乳等，經(jīng)靜脈僅補(bǔ)充10%葡萄糖和電解質(zhì)滿足每日所需總液量。

每周測量并記錄頭圍、身長及體重，每日記錄經(jīng)腸道外、腸道內(nèi)實(shí)際攝入熱卡數(shù)。檢查血糖、血電解質(zhì)、肌酐，頭2周每日測量1次，病情穩(wěn)定后每周1次。尿素、肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素及三酰甘油每周測量1次。糾正胎齡40周時(shí)行MRI檢查，測總腦容積(total brain volume，TBV)，皮層腦容積(cortical brain volume，CBV)及T2馳張時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)和方差分析(ANOVA)，各因素之間采用雙變量(Bivariate)相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組臨床特點(diǎn)及生后營養(yǎng)、生長情況比較

2 結(jié)果

2.1 兩組營養(yǎng)攝入及頭圍等參數(shù)比較 生后第2周起，干預(yù)組熱卡及蛋白質(zhì)的攝入量明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，并持續(xù)至生后第6周。生后6周起，干預(yù)組頭圍值較對(duì)照組明顯增高(P＜0.01)。糾正胎齡40周，干預(yù)組各生長指標(biāo)(頭圍、身長、體重)均高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

2.2 兩組MRI檢查結(jié)果比較 MRI發(fā)現(xiàn)的異常情況包括:腦室周白質(zhì)軟化(PVL)(干預(yù)組1例，對(duì)照組2例)，T2加權(quán)像腦白質(zhì)彌漫性高密度影(干預(yù)組1例，對(duì)照組2例)，腦室擴(kuò)大(干預(yù)組0例，對(duì)照組1例)。兩組TBV、CBV值無顯著差異，但左側(cè)腦T2值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，見表3。然而在生后頭4周，能量攝入多寡與TBV有明顯相關(guān)性 (r=0.35，P ＜0.05)。TBV、CBV 與糾正胎齡頭圍值呈正相關(guān)(r值分別為0.38、0.60)。TBV與糾正胎齡體重呈現(xiàn)正相關(guān)(r=0.46)、與身長呈正相關(guān)(r=0.56);同時(shí) T2與 TBV 呈負(fù)相關(guān)(r= －0.33)。

表2 兩組臨床特點(diǎn)及生后營養(yǎng)、生長情況

表3 兩組腦MRI參數(shù)比較

3 討論

眾所周知，早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持不足會(huì)影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的大腦、小腦皮層及海馬有明顯影響，導(dǎo)致這些部位神經(jīng)原增殖明顯，大腦神經(jīng)元軸樹突減少［4］。早產(chǎn)兒尤其是超低出生體重兒的早期階段都伴隨著神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，如果營養(yǎng)攝入不足會(huì)抑制腦發(fā)育。腦重量及蛋白質(zhì)含量降低的同時(shí)，頭圍也會(huì)成比例縮小。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組頭圍及體重明顯低于干預(yù)組，熱卡和蛋白質(zhì)攝入量對(duì)照組也明顯少于干預(yù)組，由此推斷小頭圍與營養(yǎng)不足有關(guān)，尤其與生后前10 d內(nèi)能量攝入不夠有關(guān);頭圍值在低出生體重兒生后早期能很好地反映其生長發(fā)育情況，與國外文獻(xiàn)［5-7］報(bào)道一致。

MRI相對(duì)于頭顱CT、頭顱B超，能較全面的反映腦組織情況，故能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦部異常病變，對(duì)認(rèn)知行為障礙的發(fā)生有較好的提示作用［8］。近年的研究發(fā)現(xiàn)，腦成熟與T2值縮短相關(guān)，也就是說T2值能提示腦組織的成熟情況［9-10］。有學(xué)者對(duì)出生胎齡＜32周的早產(chǎn)兒，生后7年進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)T2時(shí)間延長與精細(xì)動(dòng)作障礙有關(guān)。在此研究中，干預(yù)組T2值均短于對(duì)照組，且與攝入的熱卡量、TBV、頭圍值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有明顯相關(guān)性，由此可看出接受高營養(yǎng)支持的患兒，其腦組織的生長發(fā)育指標(biāo)和腦功能指標(biāo)均好于標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組患兒［11］。

綜上所述，積極充分地營養(yǎng)支持，最大限度地減少累積性營養(yǎng)損失，能促進(jìn)腦組織增長及成熟;當(dāng)然，對(duì)于此高靜脈營養(yǎng)患兒的后期神經(jīng)發(fā)育情況及是否會(huì)存在神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥尚不明晰，值得今后進(jìn)一步探尋。

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