王 康，張 煒，邵旦兵，唐文杰，聶時(shí)南，孫海晨

(本文編輯:黃攸生)

氯氣為黃綠色、具有異臭和強(qiáng)烈刺激性的氣體，在工業(yè)生產(chǎn)中廣泛應(yīng)用［1］。近年來(lái)氯氣泄露事件時(shí)有發(fā)生［2］，氯氣中毒多是由于患者在短期內(nèi)吸入高濃度氯氣后引發(fā)的以呼吸系統(tǒng)損害為主的全身性疾病。糖皮質(zhì)激素治療急性氯氣中毒療效較為肯定，國(guó)內(nèi)有使用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療重度氯氣中毒的觀點(diǎn)［3］，但大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。不同劑量糖皮質(zhì)激素治療氯氣中毒的療效是否相同，仍有不同觀點(diǎn)。我科于近期收治中、重度急性氯氣中毒15例，入院后隨機(jī)分為兩組，觀察兩種不同劑量甲潑尼龍治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 15例中重度氯氣中毒者，大劑量對(duì)照組男2例，女5例，年齡8～61歲，平均28.14歲，小劑量觀察組男5例，女3例，年齡15～53歲，平均28.5歲，既往體健，診斷符合《職業(yè)性急性氯氣中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ65-2002)。納入標(biāo)準(zhǔn):①室內(nèi)游泳池突發(fā)氯氣泄漏事件時(shí)所有患者均在泳池內(nèi)游泳;②有明顯胸悶、胸痛、嗆咳及呼吸困難癥狀，口唇發(fā)紺，兩肺呼吸音粗糙，可聞及大量濕性啰音及哮鳴音;③血?dú)夥治?就診后所有患者立即予以面罩吸氧，吸氧濃度(FiO2)30% ～50%，所有患者均表現(xiàn)為中、重度低氧血癥(PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜200 mmHg)。所有患者入院時(shí)均攝胸部X線片，10例表現(xiàn)為肺紋理模糊呈磨玻璃樣改變，并可見(jiàn)散在點(diǎn)片狀實(shí)變影，5例兩肺呈多發(fā)的大片狀實(shí)變影，心影形態(tài)無(wú)異常。

1.2 方法 患者入院后隨機(jī)納入兩治療組，按照甲潑尼龍劑量不同分為大劑量對(duì)照組7例［甲潑尼龍15～20 mg/(kg·d)］，和小劑量觀察組8例［甲潑尼龍2～4 mg/(kg·d)］，療程3 d。同時(shí)予以面罩吸氧及布地奈德3 mg/d霧化吸入治療;繼發(fā)感染者予以抗生素控制感染;大劑量氨溴索(120～240 mg/d)促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的分泌;預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療;營(yíng)養(yǎng)支持治療(依據(jù)臨床需要)。用藥后比較兩組患者癥狀緩解時(shí)間、X線胸片陰影吸收時(shí)間、住院時(shí)間、第一個(gè)24小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間、ARDS發(fā)生率以及有無(wú)不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間計(jì)量資料的比較采用man-whitney test檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 兩組患者癥狀緩解時(shí)間、X線胸片陰影吸收時(shí)間、第一個(gè)24小時(shí)APACHEⅡ、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組治療后療效比較(±s)

表1 兩組治療后療效比較(±s)

組別 n 癥狀緩解時(shí)間(d)胸X線陰影吸收時(shí)間(d)第一個(gè)24小時(shí)APACHEⅡ評(píng)分(分)住院時(shí)間(d)觀察組8 2.63 ±0.52 8.38 ±3.29 1.50 ±1.31 14.63 ±4.37對(duì)照組7 3.86 ±0.90 11.00 ±4.08 1.71 ±1.50 16.86 ±6.34

2.2 ARDS發(fā)生率及脫機(jī)時(shí)間比較 依據(jù)改良急性肺損傷評(píng)分，對(duì)照組 ARDS發(fā)生率約為86%(6/7)，觀察組 ARDS 發(fā)生率為 62.5%(5/8)，經(jīng)費(fèi)歇爾精確概率法檢測(cè)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者中各有3例行呼吸機(jī)輔助呼吸治療，觀察組3 d后全部脫機(jī)，對(duì)照組2例7 d脫機(jī)，1例10 d脫機(jī)，觀察組呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間早于對(duì)照組。

2.3 不良反應(yīng) 對(duì)照組1例出現(xiàn)面部皮疹、胸、背部毛囊炎。觀察組未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

人體吸入氯氣后，一方面在呼吸道黏膜接觸部分與水作用形成氯化氫和新生態(tài)氧，氯化氫屬?gòu)?qiáng)酸，對(duì)局部黏膜有刺激和燒灼作用，引起呼吸道化學(xué)性炎性水腫、充血和壞死;另一方面氯氣刺激支氣管引起管壁強(qiáng)烈痙攣，產(chǎn)生支氣管上皮的急性反應(yīng)和支氣管周圍炎性浸潤(rùn)導(dǎo)致繼發(fā)性肺炎;肺泡接觸毒性氣體引起肺泡表面上皮細(xì)胞破壞、變性，并累及毛細(xì)血管壁，使毛細(xì)血管壁通透性增加，血管內(nèi)液體滲出，引起肺水腫。刺激性氣體因其表面張力低，吸入后亦可立即在肺泡表面大面積擴(kuò)散，使表面活性物質(zhì)失活，產(chǎn)生肺泡性肺水腫。同時(shí)由于肺泡毛細(xì)血管膜的破壞，導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫［4］。

糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid，GC)作用廣泛而復(fù)雜，應(yīng)用已有多年的歷史，包括治療ARDS、支氣管哮喘、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等。甲潑尼龍是一種合成的糖皮質(zhì)激素，具有廣泛的抗炎、減輕毛細(xì)血管通透性、抑制炎性細(xì)胞趨化移動(dòng)、阻止炎癥介質(zhì)釋放、增加肺泡表面活性物質(zhì)的合成等作用，可減少肺部滲出，促進(jìn)炎癥吸收以及抑制后期纖維化的形成，還可有效抑制體內(nèi)自由基的生成，對(duì)脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)具有剿滅作用［5］。糖皮質(zhì)激素在氯氣中毒中的治療作用尚存爭(zhēng)議，但國(guó)內(nèi)臨床共識(shí)是早期、足量、短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，在臨床治療中可獲得較好療效［6-7］。

本文對(duì)兩組中、重度氯氣中毒患者分別使用了不同劑量的激素持續(xù)靜脈點(diǎn)滴，均收到良好的治療效果。但大劑量激素治療組患者呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)間要明顯長(zhǎng)于小劑量組，并且有1例患者出現(xiàn)皮疹。因此，筆者認(rèn)為小劑量糖皮質(zhì)激素亦能充分發(fā)揮抗炎、抗過(guò)敏、抗?jié)B漏、降低氣道高反應(yīng)性的作用，能夠做到改善肺水腫，盡快緩解呼吸窘迫癥狀，改善低氧血癥，恢復(fù)肺功能，有效改善預(yù)后。

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