許月平

（山西省中陽縣人民醫(yī)院，山西 中陽 033400）

創(chuàng)傷性休克非控制性出血是低血容量休克的一種特殊類型，在平常、戰(zhàn)時(shí)均常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、出血程度、生理狀況和傷后早期處理好壞均有關(guān)。我院2008年8月至2011年12月共液體復(fù)蘇此類患者56例?，F(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例共56例，年齡15至54歲，平均34.5歲。男38例，女18例，均為創(chuàng)傷導(dǎo)致的非控制性出血性休克，休克根據(jù)低血容量性休克的分度和臨床表現(xiàn)[1]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，將56例患者隨機(jī)分成低壓復(fù)蘇組28例，男22例，女6例，平均年齡35.2歲；正壓復(fù)蘇組28例，男21例，女7例，平均年齡34.4歲。

1.2 入選病例條件

①院前時(shí)間≤4h，并為本院首診。②均非難以控制的多發(fā)傷導(dǎo)致的致命性大出血患者。③既往體健無慢性疾患。④女性患者均不在月經(jīng)期，無懷孕者。⑤心電圖無心肌缺血表現(xiàn)。⑥無合并重度顱腦損傷表現(xiàn)者。

1.3 損傷原因

車禍32例，高處墜落6例，利器傷18例

1.4 損傷類型

開放傷41例，閉合傷17例

1.5 方法

1.5.1 一般方法

①所有病例入院時(shí)均行血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間等實(shí)驗(yàn)室檢查。②選擇性地予以影像學(xué)檢查。③常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)。④吸氧。⑤建立兩條靜脈通道（16～18號）。⑥留置尿管。⑦平臥位，保暖。⑧外出血?jiǎng)?chuàng)口予以簡易消毒后加壓包扎。⑨適度應(yīng)用止痛劑。

1.5.2 復(fù)蘇方法

兩組病例均用平衡液、羥乙基淀粉、少白細(xì)胞紅細(xì)胞作為復(fù)蘇選擇液，輸液速度根據(jù)自制復(fù)蘇達(dá)標(biāo)要求（表1）調(diào)整；血紅蛋白＜70g/L[2]者予以適當(dāng)輸血，并在復(fù)蘇開始和控制性手術(shù)前予以檢測評估繼續(xù)失血量。

表1 復(fù)蘇要求達(dá)標(biāo)對比

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者經(jīng)液體復(fù)蘇治療均取得滿意療效比較

并積極術(shù)前準(zhǔn)備后行控制性手術(shù)治療，術(shù)后均予以正壓液體復(fù)蘇均取得良好效果，無一例死亡。二者在復(fù)蘇成功率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），復(fù)蘇液用量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），用血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），繼續(xù)失血量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 復(fù)蘇平均用液量比較

2.2 術(shù)前復(fù)蘇結(jié)束療效比較

見表3。

images/BZ_261_212_2500_1229_2541.png低壓組 28 清楚 蒼白 88±11 280±50 4.2±1.6正壓組 28 清楚 明顯蒼白 72±14 610±80 4.1±1.5 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

3 討 論

3.1 休克的病理生理

休克由于原因不同，在病理生理方面有很大區(qū)別，但也有共同的生理變化特點(diǎn)，這些特點(diǎn)為∶①微循環(huán)障礙，休克發(fā)生后微循環(huán)血量銳減血管內(nèi)壓下降，通過應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺，引起周圍小血管及微血管、內(nèi)臟小血管及微血管的平滑肌包括毛細(xì)血管前括約肌強(qiáng)烈收縮，臨床表現(xiàn)為皮膚蒼白、濕冷、脈細(xì)數(shù)、尿量減少至30mL/h以下，此為休克早期，也稱為微循環(huán)收縮期，或稱為休克代償期。如循環(huán)血量進(jìn)一步減少，組織因灌注不足而發(fā)生低氧，迅速產(chǎn)生大量酸性物質(zhì)，如丙酮酸及乳酸，導(dǎo)致微血管平滑肌對兒茶酚胺反應(yīng)性下降，微靜脈血流緩慢而致微循環(huán)瘀滯現(xiàn)象，大量血液潴留于毛細(xì)血管內(nèi)，持續(xù)的低氧使組胺大量產(chǎn)生，進(jìn)一步加重已處于關(guān)閉狀態(tài)的毛細(xì)血管網(wǎng)開放范圍。從而使回心血量進(jìn)一步減少，臨床表現(xiàn)血壓下降。一般認(rèn)為收縮壓低于10.7kPa（80mmHg），舒張壓低于8.0～9.3kPa（60～70mmHg）即視為休克的微循環(huán)擴(kuò)張期，也即休克的失代償期。如病情進(jìn)一步進(jìn)展，毛細(xì)血管內(nèi)血液粘稠度增加，管壁受損，微循環(huán)內(nèi)形成大量微血栓，造成病理性血管內(nèi)凝血，組織器官由于細(xì)胞低氧損害而發(fā)生自溶，導(dǎo)致這些組織器官發(fā)生器質(zhì)性損害，此時(shí)進(jìn)入休克晚期，也即微循環(huán)衰竭期（DIC期）。②體液因子變化，休克時(shí)，體內(nèi)兒茶酚胺增加，其作用于p受體引起微動脈—微靜脈吻合支開放，使血流繞過毛細(xì)血管床加重了組織灌流障礙的程度，此外組胺、激肽、前列腺素、內(nèi)啡肽、腫瘤壞死因子等體液因子在休克的發(fā)展中發(fā)揮不同的致病作用，引起心肌收縮力下降，加重血流動力學(xué)障礙。③重要臟器受損，休克持續(xù)發(fā)展即可發(fā)生內(nèi)臟器官的不可逆損害，如有兩個(gè)以上器官發(fā)生功能障礙，稱為多器官功能衰竭。這是造成休克死亡的常見原因。

3.2 創(chuàng)傷性休克非控制性出血的臨床特點(diǎn)

創(chuàng)傷性休克非控制性出血是由于創(chuàng)傷后機(jī)體的綜合反應(yīng)所造成的比較復(fù)雜的臨床病理生理過程，其開始的表現(xiàn)就是低血容性休克，與單純性低血容量休克不同。它有更大量的失血，更多的液體在血管外的組織間隙潴留或滲出體外?；颊叱鲅B液呈進(jìn)行性，隨著血壓的下降，休克的加重，出血暫時(shí)可減少，但血壓再回升時(shí)出血又將加快，而且其臨床診斷、病因分析、所需時(shí)間較長，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間和手術(shù)方案的確定所需時(shí)間也較長。

3.3 兩種液體復(fù)蘇法的優(yōu)缺點(diǎn)

創(chuàng)傷性休克非控制性出血臨床診斷比較容易，治療原則首要是補(bǔ)充血容量，即應(yīng)用靜脈輸液增加靜脈回流量，亦即增加心室前負(fù)荷，從而增加心輸出量使血壓回升。使休克由失代償期轉(zhuǎn)入代償期，防止休克進(jìn)入衰竭期。傳統(tǒng)觀念是正壓復(fù)蘇，即努力盡快盡早地充分地補(bǔ)充血容量。對于非控制性出血休克患者，有以下缺點(diǎn)∶①導(dǎo)致出血量增加，隨著血壓的提升導(dǎo)致持續(xù)出血而總失血量增加，在心臟泵和血管管徑不變的情況下，單位時(shí)間內(nèi)血管內(nèi)壓力與血流量成正比。同時(shí)，血壓的提升使創(chuàng)口處凝血塊受到?jīng)_刷加快出血。②凝血障礙，充足的補(bǔ)液，使血液稀釋導(dǎo)致血中凝血因子的稀釋，造成創(chuàng)傷處凝血障礙。③氧輸送不足，出血的增加，血液的稀釋共同結(jié)果是血中血紅蛋白濃度下降，導(dǎo)致機(jī)體氧輸送不足，低氧加重。另外，易造成肺水腫，肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散。對潛在心肺疾患患者更易造成組織臟器功能受損。④體溫下降，大劑量補(bǔ)液易致患者體溫下降，體溫下降易加重凝血功能障礙[3]。相反，低壓液體復(fù)蘇有以下優(yōu)點(diǎn)∶①減少繼續(xù)失血，對于稀有RH陰性“熊貓血”患者，為盡快尋找血源可爭取寶貴的救命時(shí)間。②可延長術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，為基層醫(yī)院轉(zhuǎn)送處理棘手的創(chuàng)傷患者贏得時(shí)間。③可減少輸血感染概率，減少亞型血液輸血反應(yīng)概率。④減少用液量，減少工作量，尤其在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中的院前急救。總之，在臨床實(shí)際工作中，詳細(xì)反復(fù)觀察患者的神志、血壓、脈搏、尿量、面色、唇色以及血紅蛋白值的臨床變化，作為判定術(shù)前低壓液體復(fù)蘇療效的方法簡便易行，方便不繁瑣，不受時(shí)間和條件限制。在術(shù)后液體復(fù)蘇期，評價(jià)休克復(fù)蘇可擴(kuò)展到測定血乳酸、堿缺失，氧供指數(shù)，胃黏膜pH值作為最終糾正與否的指標(biāo)更加科學(xué)規(guī)范。

3.4 低壓液體復(fù)蘇體會

①密切觀察患者的生命體征變化，評估療效，分析原因。②療效差的立即轉(zhuǎn)入正壓復(fù)蘇。③應(yīng)用時(shí)間宜短，因?yàn)榭刂菩允中g(shù)才是治療的關(guān)鍵，低壓液體復(fù)蘇是不得已的權(quán)宜之計(jì)。④維持在允許性低血壓為“度”，也即使休克處于早期防止休克轉(zhuǎn)入晚期。⑤補(bǔ)液速度方面，應(yīng)先快補(bǔ)，達(dá)到允許性低血壓后調(diào)控補(bǔ)液速度，進(jìn)行低壓液體復(fù)蘇。⑥致命性大出血者宜邊手術(shù)邊低壓液體復(fù)蘇。⑦以失液為主的患者不宜使用此法。⑧低壓復(fù)蘇適于院前急救，突發(fā)公共衛(wèi)生事件，更適于RH陰性血患者。⑨履行告知義務(wù)，防止醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。

失血性休克非控制性出血術(shù)前臨床液體復(fù)蘇目標(biāo)是，既要維持重要臟器灌注和氧供，又要防止加大繼續(xù)失血。低壓液體復(fù)蘇經(jīng)濟(jì)可行，但要掌握在允許性低血壓范圍內(nèi)，其平衡點(diǎn)的具體標(biāo)準(zhǔn)和復(fù)蘇允許時(shí)間長短以及小兒和有基礎(chǔ)疾病者的應(yīng)用需進(jìn)一步探討。

[1] 王俊.常見急危重癥診療指南[M].山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008：31.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2008，8(8)：129-134.

[3] 蔣品，尹旭輝，楊成君，等.低體溫對大鼠凝血功能影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].沈陽部隊(duì)醫(yī)藥，2008，21(5)：307-308.