趙云波 呂紅梅(佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外科，黑龍江 佳木斯 54007)

脾外傷是腹部最常見的損傷，脾切除是常用的治療方法。脾切除術(shù)后常導(dǎo)致血小板計(jì)數(shù)升高，血液黏稠度增加，嚴(yán)重者可致血栓形成。血栓大多起源于脾靜脈殘余部，如血栓一旦發(fā)生于視網(wǎng)膜血管、腸系膜靜脈、門靜脈等可造成嚴(yán)重后果〔1〕。我院2010年1月至2011年5月共施行脾全切術(shù)87例，術(shù)后患者血小板計(jì)數(shù)不同程度增高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組87例患者，男66例，女21例，年齡20～80〔平均(47±26)〕歲。全部為外傷性脾破裂。術(shù)后住院時間14～30 d，平均17 d。術(shù)后1個月，78例參加門診隨訪(隨訪率73%)，接受彩色多普勒B超或CT檢查。

1.2 方法 按年齡分為三組:年齡20～40歲組，平均34.7歲，男36例，女9例;年齡41～60歲組，平均47.2歲，男19例，女8例;年齡61～80歲組，平均69.5歲，男11例，女4例。收集三組患者術(shù)前、術(shù)后第 1、2、3、5、7、14、30 天血小板計(jì)數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，各組數(shù)據(jù)以±s表示，應(yīng)用方差分析，差異有顯著性時再作q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組血小板計(jì)數(shù)手術(shù)前和手術(shù)后第1天比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。術(shù)后第1～5天，20～40歲組和41～60歲組與61～80歲組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05);20～40歲和41～60歲組間比較無明顯差異(P＞0.05)。所有脾切除患者術(shù)后第一天血小板計(jì)數(shù)均不同程度升高;絕大多數(shù)病人術(shù)后2 w左右血小板數(shù)量達(dá)到最高值。本組病人87例，其中1例術(shù)后第11天發(fā)生腸系膜上靜脈血栓，發(fā)生率為1.1%，血小板計(jì)數(shù)達(dá)658×109個/L，經(jīng)彩超和64層CT血管成像證實(shí)，給予活血、抗凝治療后治愈，血小板下降至400×109個/L。三組病人術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)見表1。

表1 三組病人術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)變化(×109個/L，±s)

表1 三組病人術(shù)前、術(shù)后血小板計(jì)數(shù)變化(×109個/L，±s)

與術(shù)后各時間段比較:1)P＜0.05;與61～80歲組比較:2)P＜0.05

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)后14 d 術(shù)后30 d 20～40歲組 45 217.9±49.61)244.7±35.22)333.2±43.12)437.2±59.42)508.9±46.52)540.5±50.3 515.3±38.6 290.3±37.2 41～60歲組 27 219.1±53.11)245.7±44.82)323.8±41.22)444.6±50.12)496.1±36.72) 483.8±29.3 500.7±35.1 248.4±44.1 61～80歲組 15 164.9±62.71) 203.1±61.1 253.1±65.1 280.5±54.2 404.1±44.5 471.5±46.7 509.3±37.5 307.8±52.9

3 討論

外傷性脾破裂的現(xiàn)代外科治療大致經(jīng)歷了三個發(fā)展階段。上世紀(jì)70年代以前，該領(lǐng)域進(jìn)展緩慢。一方面，由于技術(shù)條件所限，對于脾破裂的診斷較為困難;另一方面，由于人們對脾臟的生理功能缺乏充分的認(rèn)識，脾切除幾乎成為唯一的治療手段。隨著對脾臟功能認(rèn)識的深入，以及對脾臟血管解剖學(xué)的明確，對傳統(tǒng)脾切除術(shù)的指征提出了挑戰(zhàn)，但這不意味著脾切除術(shù)失去了原有的位置和作用，而只能說在全脾切除的手術(shù)指征上愈加科學(xué)。

脾切除術(shù)后循環(huán)血中血小板數(shù)量可增加2～6倍，但由于脾血池消失最多只能使血小板增加50%左右，所以，血小板增加不可能僅僅由于脾血池消失所致，可能有其他導(dǎo)致血小板增多的因素存在。血小板壽命研究結(jié)果也表明，脾切除后血小板增多不僅是由于血小板在脾臟中清除減少，而且還有因脾臟內(nèi)產(chǎn)生的體液調(diào)節(jié)因子缺少引起血小板生成增多的因素〔2〕。本研究結(jié)果顯示:各組在術(shù)前血小板計(jì)數(shù)均正常，但老年人組與其他兩組相比血小板計(jì)數(shù)減少，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的機(jī)制有待進(jìn)一步研究，這或許與老年人經(jīng)常應(yīng)用活血化瘀藥物有關(guān)。術(shù)后各組血小板計(jì)數(shù)均有不同程度增高，但老年人組血小板計(jì)數(shù)升高、下降均呈緩慢趨勢。脾切除術(shù)后血小板計(jì)數(shù)常在7～14 d內(nèi)達(dá)到最高峰，以后又逐漸下降，88%在術(shù)后1個月內(nèi)恢復(fù)正常。本組病人有1例出現(xiàn)血栓，發(fā)生率為1.1%，及時給予活血、抗凝治療后治愈，血小板下降至374×109/L。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，無原發(fā)病的患者脾外傷全脾切除后血栓發(fā)生率為1%～5%，而原有血栓病的患者脾外傷全脾切除后血栓發(fā)生率可達(dá)10% ～23%，門脈高壓病人脾切除術(shù)后血栓發(fā)生率高達(dá)37% ～62%〔3〕。針對脾切除術(shù)后血小板升高有導(dǎo)致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，外傷性脾破裂患者應(yīng)根據(jù)脾外傷的分級，采用適當(dāng)?shù)谋Ｆ⑹中g(shù)〔4〕，以避免術(shù)后血小板增高形成血栓的危險(xiǎn)。

綜上所述，脾切除術(shù)后機(jī)體凝血狀況變化是多種因素綜合作用的結(jié)果，其中血循環(huán)中血小板數(shù)量變化是非常重要的因素，這方面研究還有很多工作要做。血小板計(jì)數(shù)簡單、易行，目前仍是臨床上了解機(jī)體凝血機(jī)制和防治血栓形成的有力指標(biāo)。因此，建議對各種原因所致脾切除術(shù)后病人進(jìn)行血小板監(jiān)測，了解血小板數(shù)量變化，必要時進(jìn)行治療，對預(yù)防血栓形成等并發(fā)癥至關(guān)重要。

1 Callaghan C，Bradley JA，Watson CJ.Early postoperative complications:splenectomy〔J〕.Emergen Clin Surg，2008;32(2):97-109.

2 Kuwana M，Kaburaki J，Pandey JP，et al.HLA classⅡalleles in Japanese patients with immune thrombocytopenic purpura.Associations with antiplatelet glycoprotein autoantibodies and responses to splenectomy〔J〕.Tissue Antigens，2000;56(4):337-43.

3 Chris-Callaghan J，Bradley A.Complications after splenectomy〔J〕.J Wat Oncol Hematol，2009;20(10):169-78.

4 姜洪池，喬海泉，代文杰.脾臟外科:近20年的進(jìn)展與展望〔J〕.中華肝膽外科雜志，2002;8(1):3-6.