馬莉 王志紅 劉玲

（四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041）

尿道狹窄是男性泌尿系統(tǒng)的較常見疾病，主要分為外傷性、炎癥性、先天性三類，外傷性尿道狹窄（包括醫(yī)源性損傷）為臨床上最常見的類型［1］。尿道狹窄是臨床治療的一大難題［2］。前尿道包括球部尿道和陰莖部尿道，球部尿道狹窄采用狹窄段瘢痕切除端端吻合術(shù)效果較好［3］，尿道陰莖部狹窄使用上述治療措施可能導(dǎo)致陰莖下彎、短縮、痛性勃起等并發(fā)癥［4］。傳統(tǒng)的治療手段如尿道擴(kuò)張、尿道瘢痕冷切，因適應(yīng)范圍窄、復(fù)發(fā)率高而臨床應(yīng)用受限。隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展，皮瓣或移植物鑲嵌成形成為治療前尿道狹窄的新趨勢。近年來，我們運(yùn)用背腹側(cè)聯(lián)合鑲嵌成形治療前尿道狹窄，并積極探索圍手術(shù)期護(hù)理規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共收治前尿道狹窄的男性患者26例，年齡16～71歲，平均（48.9±17.7）歲。其中陰莖體部狹窄8例，陰莖陰囊交界部狹窄18例，復(fù)雜性狹窄10例。狹窄長度為0.5～9cm，平均（3.0±1.9）cm。所有患者均行背腹側(cè)聯(lián)合鑲嵌成形術(shù)，移植物類型選擇陰莖皮膚14例，陰囊皮膚8例，頰黏膜4例。術(shù)后使用自制尿道狹窄病例隨訪表，采用電話隨訪、信訪等方式完成資料收集。隨訪時(shí)間4～33月，平均（15.6±8.1）月。

1.2 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表1）

表1 前尿道狹窄背腹側(cè)聯(lián)合鑲嵌成形術(shù)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 結(jié)果 手術(shù)成功率88.5%。手術(shù)失敗的3例，其中球部近端狹窄1例，吻合口狹窄2例，給予冷切、擴(kuò)尿道、端端吻合等手術(shù)后治愈。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 尿道狹窄常常被認(rèn)為是難以啟齒的疾病，面對親人和朋友患者常有羞愧感，患者常常有焦慮抑郁的心理。因此，我們要指導(dǎo)患者及其親友正確認(rèn)識疾病的病因，減少患者的羞愧心理。向患者及其家屬介紹疾病治療的相關(guān)知識以及成功的病例，減輕患者的焦慮抑郁心理，增強(qiáng)疾病康復(fù)的信心。

2.1.2 會(huì)陰部的準(zhǔn)備 由于尿道及其周圍生理結(jié)構(gòu)特殊、會(huì)陰部皮膚毛發(fā)多、皺褶多且潮濕、手術(shù)部位緊鄰肛門、個(gè)人衛(wèi)生情況難以保證等多種原因，使患者術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生的幾率較高，所以會(huì)陰部皮膚的準(zhǔn)備顯得尤為重要。首先，協(xié)助患者用剃胡刀剃凈會(huì)陰部及肛周毛發(fā)，剃毛時(shí)要小心，避免劃傷；其次，用大號水盆接溫開水加鹽少許，加5%的聚維酮碘100ml，搖勻后進(jìn)行坐浴，將手術(shù)區(qū)域包括肛門坐入盆中，約2～3min，并用毛巾進(jìn)行擦洗，擦洗時(shí)注意將各皺褶處尤其是包皮、冠狀溝等部位清洗干凈，然后用清潔干毛巾拭干，更換潔凈棉質(zhì)透氣內(nèi)褲。坐浴應(yīng)每天3～5次，每次3～5min，確定手術(shù)方案之后即可開始，直至術(shù)晨。

2.1.3 飲食護(hù)理 術(shù)前3d進(jìn)無渣飲食，術(shù)前一天進(jìn)流質(zhì)飲食，注意飲食衛(wèi)生，以推遲大便的形成，減少大便對會(huì)陰部皮膚造成的持續(xù)污染。鼓勵(lì)患者多飲水避免尿路感染。術(shù)前10h禁食，4h禁水。

2.1.4 其他準(zhǔn)備 協(xié)助患者完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，規(guī)律生活，注意休息，避免感冒。遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，為術(shù)后應(yīng)用抗生素做好準(zhǔn)備。床上備支被架，方便術(shù)后使用。對4例需要取用口腔頰黏膜的患者，指導(dǎo)其預(yù)防口腔潰瘍并選用漱口液等保持口腔衛(wèi)生，必要時(shí)到口腔科潔牙。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理常規(guī) 麻醉清醒前去枕平臥，保持呼吸道通暢，低流量吸氧1～2L／min。嚴(yán)密觀察生命體征及局部傷口情況，如有高熱、滲血等現(xiàn)象及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑合理規(guī)范應(yīng)用抗生素。取頰黏膜者注意協(xié)助患者保持口腔衛(wèi)生，采取措施避免口腔疼痛。

2.2.2 疼痛的護(hù)理 術(shù)后盡早用冰袋冷敷會(huì)陰，減輕疼痛的同時(shí)可以預(yù)防陰莖異常勃起引起的出血和移植物存活不良。冷敷的時(shí)候注意更換部位，同一部位敷的時(shí)間不宜過久，避免引起凍傷。為防止傷口局部受壓引起的疼痛，應(yīng)用支被架托起被蓋，避免移植物移位引起的出血，同時(shí)支被架可保持會(huì)陰部通風(fēng)、干燥。如會(huì)陰部疼痛影響患者休息時(shí)，可適當(dāng)運(yùn)用鎮(zhèn)痛劑，以保證患者的休息與睡眠。26例患者經(jīng)上述護(hù)理措施后，疼痛得到有效控制，休息及睡眠基本保證。

2.2.3 休息與活動(dòng) 因?yàn)槟虻纻谠偕蠒r(shí)間較長，而會(huì)陰部傷口在低張力狀態(tài)下更易愈合，所以術(shù)后患者需平臥3～4周，嚴(yán)禁下床活動(dòng)。臥床期間輔助活動(dòng)四肢，避免血栓，指導(dǎo)或幫助患者用手墊于骶尾部或按摩骶尾部，同時(shí)保持床單整潔，防止壓瘡形成。術(shù)后3～4周，無異常情況，可輔助患者下床活動(dòng)，但應(yīng)避免久坐和性生活，以促進(jìn)局部血供和傷口愈合。

2.2.4 飲食指導(dǎo) 防止過早大便和腹瀉，避免大便污染傷口；防止便秘，避免用力大便引起出血、傷口或吻合口裂開，影響傷口愈合。術(shù)后3d內(nèi)進(jìn)食無渣流食，3d后進(jìn)食富含粗纖維食物，限制辛辣、刺激、生冷、堅(jiān)硬及易脹氣食物。便秘時(shí)服用緩瀉劑或使用開塞露等。

2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理 出血、感染、吻合口瘺、傷口延遲愈合是常見并發(fā)癥，任何一種并發(fā)癥都可能引起再狹窄，從而導(dǎo)致手術(shù)的失敗。經(jīng)過查閱資料、循證摸索，我們創(chuàng)新了以下幾種特色護(hù)理方法：（1）術(shù)后使用彈力繃帶包扎傷口，包扎后陰莖處于與軀體垂直位，新尿道居中，尿管在陰莖伸直上翹位置。彈力繃帶透氣性好，彈性適中，其壓力使組織與皮膚基底貼合好，彈力繃帶可避免普通繃帶包扎時(shí)壓力過大引起出血的弊端，因此，可防止吻合口移位，傷口出血、水腫或延遲愈合；（2）帶尿管期間每次倒尿時(shí)不宜全部倒盡，應(yīng)保留50～100ml的尿液在引流袋內(nèi)，以減輕下次尿液流動(dòng)所需的壓力，為傷口減壓，利于傷口愈合。術(shù)后初期新尿道分泌物較多，必要時(shí)輕輕擠壓尿道口，排出分泌物，協(xié)助患者隨時(shí)保持尿道口及傷口清潔，預(yù)防感染等并發(fā)癥；（3）患者臥床時(shí)間長，床上大便易污染手術(shù)切口，協(xié)助病員每次大便后由前往后輕輕擦洗會(huì)陰及肛周，再用軟布擦干，保持干燥。

2.3 出院護(hù)理 由于尿道狹窄背腹側(cè)聯(lián)合鑲嵌成形術(shù)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，患者均帶尿管出院。指導(dǎo)患者如何保持尿管引流通暢，尿管及尿袋不宜高于恥骨聯(lián)合，防止逆行性感染的發(fā)生。多飲水，保持尿量在2 500～3 000ml，達(dá)到自然沖洗的目的。嚴(yán)禁自行拔出尿管，并按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查。指導(dǎo)患者繼續(xù)戒煙戒酒，進(jìn)食易消化的食物。忌久坐，三個(gè)月內(nèi)預(yù)防陰莖勃起。做好患者的隨訪工作。

［1］ 那彥群，郭震華.實(shí)用泌尿外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：457.

［2］ Barbagli G，Lazzeri M.Surgical treatment of anterior urethral stricture diseases：brief overview［J］.Int Braz J Urol，2007，33（4）：461－469.

［3］ Mangera A，Patterson JM，Chapple CR.A Systematic Review of Graft Augmentation Urethroplasty Techniques for the Treatment of Anterior Urethral Strictures［J］.Eur Urol，2011，59（5）：794－814.

［4］ Kessler TM，F(xiàn)isch M，Heitz M，et al.Patient satisfaction with the outcome of surgery for urethral stricture［J］.J Uroi，2002，167（6）：2507－2511.