劉俊

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬普愛醫(yī)院血液風濕科，湖北 武漢430033）

在國際上，侵襲性真菌感染范圍在3%和20%，平均為9%［1］。由于其患病率、發(fā)病率和致命性，侵襲性真菌感染仍然是一個大問題［2］。本文探討血液系統(tǒng)疾病合并侵襲性真菌感染患者的人性化護理方式及其效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2005年2月～2011年2月共計80例血液系統(tǒng)疾病患者，其中，男46例、女34例，年齡14～72歲，平均35.3歲。其中急性髓細胞白血?。ˋML）28例，急性淋巴細胞白血?。ˋLL）20例，非霍杰金淋巴瘤（NHL）8例，慢性粒細胞白血?。–ML）6例，NHL／ALL及重型再生障礙性貧血各4例，慢性淋巴細胞白血?。–LL）、多發(fā)性骨髓瘤（MM）、組織胞漿菌病、免疫性血小板減少合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌感染、單純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）各2例。根據(jù)血液病惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則［3］，將入選病例分為確診8例：分別為曲霉菌4例（經(jīng)組織活檢證實）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌感染2例、組織胞漿菌感染2例；臨床診斷侵襲性真菌感染8例（胸部CT有新月形空氣征且痰培養(yǎng)真菌陽性）；擬診20例（胸部CT影像學）；經(jīng)驗性治療44例（腫瘤化療，長期應用激素治療，廣譜抗生素治療3～5d無效者）。

1.2 方法

1.2.1 護理措施 加強有效的醫(yī)院感染控制服務，通過前瞻性的監(jiān)控方法，包括從入院到出院后的后續(xù)護理服務。（1）計劃一天的輸液治療；（2）評估計劃每天輸液的病人。如果符合標準（白血細胞計數(shù)低于30 000細胞／L時，CD 33加急性髓系白血病，肝功能檢查在正常范圍內(nèi)，且沒有危及生命的感染），準備輸液；（3）采取措施，避免某些化療藥物的降解。護士應熟悉化療藥物使用的問題，熟悉新劑型，懂得使用藥物的正確方法，知道潛在的副作用，并在護理中及時處理。此外，護士應指導患者及其家屬在治療過程中了解可能出現(xiàn)的副作用。感染患者均使用兩性霉素B，首次劑量5mg／d，避光8～12h，緩慢靜脈滴注，逐日加量，至25～50mg／d，療程8～66d。

1.2.2 監(jiān)測和干預（表1） 仔細監(jiān)測患者。表1為常見的副作用和相應的護理措施。生命體征（即：體溫、脈搏、呼吸和血壓）在基線，應立即結束輸液。4h的治療后，重復這些測量。按照操作規(guī)程取血培養(yǎng)和大小便培養(yǎng)標本。畏寒者給予溫暖的毛毯。如果持續(xù)發(fā)熱和寒戰(zhàn)，患者應住院繼續(xù)觀察，進一步干預。3或4級非血液學輸液相關的不良事件是罕見的，但可以包括畏寒、發(fā)熱、低血壓、高血壓、高血糖、缺氧、呼吸困難，應盡力減少輸液相關的事件，特別是3級或4級。觀察患者的肝功能、總膽紅素、AST和ALT水平，每周兩次?；颊邞３肿銐虻乃蜖I養(yǎng)供應。由于疾病和治療誘導的血小板減少癥和感染，應給予支持治療，包括血小板輸注和預防性廣譜抗生素，尤其是對發(fā)熱的病人。

表1 護理措施

應用兩性霉素B，藥物必須現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注，8～12h輸完。應避免劇烈咳嗽，合理飲食，防止便秘，防治消化道出血，必要時可輸注同型血小板懸液。低血鉀須補鉀。指導患者進食溫熱流質(zhì)或易消化、清淡富營養(yǎng)的半流質(zhì)食物。肝腎功能損害停藥后自行恢復，用碳酸氫鈉堿化尿液，可減輕腎損害。發(fā)生靜脈血管并發(fā)癥時，注意穿刺中選擇較大的血管，經(jīng)常更換注射部位。

1.2.3 健康教育 為了盡量減少治療相關的焦慮，患者及家屬需要對化療有一個基本的了解，盡可能減少人為因素導致的感染。了解輸液相關的副作用，尤其是發(fā)熱，此為準備接受治療的關鍵。醫(yī)療專業(yè)人員應注意在輸注治療藥物后，在感染的早期經(jīng)常監(jiān)測體溫。護士應建議患者攜帶可能需要的御寒衣服。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，符合正態(tài)及方差齊性者組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用完全隨機設計樣本比較t檢驗，不符合正態(tài)及方差齊性者用秩和檢驗。治療后兩組間療效比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

2.1 一般情況（表2，3） 共計16例血液系統(tǒng)疾病合并侵襲性真菌感染患者。侵襲性真菌感染之間患者的年齡范圍，數(shù)據(jù)并沒有顯示有統(tǒng)計學顯著性差異（t＝1.23，P＝0.72）。體重比較，兩組之間差異無顯著意義（t＝1.54，P＝0.87）。

2.2 兩組出院時的情況比較（表4）

表2 血液疾病類型感染的人數(shù) （例）

表3 急性輸液相關不良反應

表4 兩組患者出院時情況比較 （例）

結果顯示，由于人性化護理側重于個體化的護理，侵襲性真菌感染患者得到了更好的護理，侵襲性真菌感染組患者及家屬的滿意程度高于非侵襲性真菌感染組，差異有顯著意義，提示人性化護理有助于侵襲性真菌感染血液病患者康復。

3 討論

真菌感染是血液系統(tǒng)疾病，特別是血液系統(tǒng)惡性腫瘤治療過程中常見的并發(fā)癥。血液疾病患者存在多種易患因素，表現(xiàn)為疾病本身因素和治療因素。血液腫瘤患者侵襲性真菌感染的發(fā)生率和嚴重程度決定于三大危險因素［4］：（1）既往有真菌感染和消化道黏膜、呼吸道或皮膚真菌定植史；（2）骨髓抑制狀態(tài)；（3）器官功能損害，如腎功能衰竭、肺功能異常、消化道黏膜炎和嚴重的移植物抗宿主?。℅VHD）等。

常規(guī)化療和抗真菌治療，患者會對化療藥物和抗真菌藥物產(chǎn)生反應［5］。最常見的輸液相關的副作用是發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓和呼吸困難。還有如血小板和中性粒細胞減少，肝轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素瞬態(tài)升高。血液系統(tǒng)疾病抗真菌治療絕大多數(shù)是經(jīng)驗性治療，護理的重要性不言而喻。機體免疫力的恢復，對于真菌感染的預后至關重要［6］，應提高患者的免疫力。對于真菌感染者，低?；颊咝璩Ｒ?guī)進行臨床評估；中?；颊呓o予經(jīng)驗性抗真菌藥物治療，考慮最佳的真菌培養(yǎng)監(jiān)測和血清學檢測；高?；颊咭婚_始就需要預防應用抗真菌藥，同時需要嚴密監(jiān)視?；颊呖赡軙霈F(xiàn)不同程度的血小板減少及貧血，需要輸注血小板和紅細胞，常規(guī)檢查2d內(nèi)的血常規(guī)，以利患者治療和康復。

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