張佩君

（浙江省寧波市第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 寧波315010）

目前，冠狀動(dòng)脈造影術(shù)已成為診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、判斷冠狀動(dòng)脈病變范圍與程度的最重要的檢查手段，在國內(nèi)外已廣泛開展。術(shù)中操作除要求動(dòng)作輕柔，以避免造成血管損傷、斑塊脫落外，應(yīng)用適量肝素抗凝，以防止血栓形成，極其重要。傳統(tǒng)的冠脈造影術(shù)中均需加入肝素。但應(yīng)用肝素后壓迫止血及制動(dòng)時(shí)間較長，而肝素也有一定的并發(fā)癥，如出血、血腫、過敏及肝素誘導(dǎo)的血小板減少等。本研究對179例冠脈造影患者進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行無肝素化冠脈造影，可以縮短術(shù)后壓迫止血時(shí)間，患者的舒適度明顯增加，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年3月～2011年1月經(jīng)橈動(dòng)脈路徑單純行冠脈造影的患者179例。（1）入選標(biāo)準(zhǔn)：有指征單純行冠脈造影而無需繼續(xù)PCI患者；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、24h內(nèi)用過低分子肝素及肝腎功能不良的患者。179例冠脈造影者，隨機(jī)分成兩組：無肝素組92例和肝素組87例。所有患者術(shù)前都曾服用阿司匹林和／或氯吡格雷。手術(shù)中所有動(dòng)脈鞘、造影管等器械均在體外用肝素鹽水沖洗過（濃度8 000IU／L），進(jìn)入血管后其腔內(nèi)均確保肝素鹽水或造影劑充盈，體內(nèi)不用肝素。術(shù)中均使用非離子型造影劑。

1.2 方法

1.2.1 無肝素化組 進(jìn)鞘后不給肝素，每次更換導(dǎo)管時(shí)用肝素鹽水3～5ml沖洗鞘管。

1.2.2 肝素化組 進(jìn)鞘后給肝素3 000IU。選擇經(jīng)橈動(dòng)脈，無特殊情況下先行左冠脈造影（4～6個(gè)投射角度），再行右冠脈造影（2～3個(gè)投射角度）。

1.3 觀察指標(biāo) （1）每例患者記錄手術(shù)時(shí)間、拔管后壓迫止血時(shí)間；（2）按壓力度以未見穿刺點(diǎn)出血而遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)又可觸及為宜。以松手后未見出血為按壓終點(diǎn)。血止后彈力繃帶加壓包扎6～10h。術(shù)后制動(dòng)3h。期間密切觀察穿刺處局部、術(shù)肢皮溫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況，并監(jiān)測血壓；（3）記錄術(shù)后出血血腫及栓塞的發(fā)生率以及其它并發(fā)癥；（4）化驗(yàn)指標(biāo)：于冠脈造影術(shù)前（Ⅰ）、術(shù)后（拔管后）即刻（Ⅱ）、術(shù)后24h（Ⅲ）、術(shù)后48h（Ⅳ）測APTT值，并予以記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析資料，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，各組與基線值比較采用配對t檢驗(yàn)，兩組之間采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組服用抗血小板藥物情況（表1）

表1 兩組服用抗血小板藥物情況n（%）

2.2 兩組術(shù)后止血效果及舒適度比較（表2）

表2 術(shù)后壓迫止血效果及舒適度比較

2.3 兩組APTT值隨時(shí)間變化比較（表3）

肝素組患者APTT時(shí)間在應(yīng)用肝素后輕度延長，術(shù)后48h內(nèi)基本恢復(fù)正常。

2.4 并發(fā)癥 無肝素組有2例發(fā)生血腫，肝素組有6例發(fā)生血腫，1例發(fā)生假性動(dòng)脈瘤。血腫程度均較輕，經(jīng)壓迫處理后吸收好轉(zhuǎn)；假性動(dòng)脈瘤經(jīng)壓迫處理后亦好轉(zhuǎn)。兩組均無穿刺部位出血 、血腫、栓塞等并發(fā)癥。兩組并發(fā)癥差異無顯著意義。

表3 APTT（s）隨時(shí)間變化比較 （min）

3 討論

本研究中縮短了無肝素化冠脈造影術(shù)后穿刺處壓迫止血時(shí)間，無一例發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥。提示：單純冠脈造影中不使用肝素是安全的。經(jīng)橈動(dòng)脈徑路具有穿刺損傷小，止血方便，不受體位限制，可盡早下床康復(fù)運(yùn)動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，易為病人所接受。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，壓迫時(shí)間越長，出現(xiàn)各種并發(fā)癥越多，易發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞［2］。肝素組壓迫止血時(shí)間要明顯長于無肝素組，肝素制劑、抗凝方法、個(gè)體差異、所患疾病以及是否使用其他抗凝藥物等，均可影響抗凝效果，并影響APTT時(shí)間。本研究中肝素組與無肝素組相比，APTT時(shí)間差異有顯著意義，肝素組在注射3 000IU肝素后，APTT明顯延長，造影術(shù)后即刻達(dá)到高峰，術(shù)后48h基本恢復(fù)正常。說明冠脈造影術(shù)中使用肝素，可使凝血時(shí)間延長，加重出血傾向。因此，術(shù)后肝素組壓迫止血時(shí)間要明顯長于無肝素組。而在并發(fā)率上，兩組雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但與無肝素組相比，肝素組血腫并發(fā)率有增多趨勢，足夠的樣本量可能會(huì)使這種趨勢達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

提高無肝素化冠脈造影術(shù)后，經(jīng)股動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入治療各種不適發(fā)生率高［3］，術(shù)后長時(shí)間臥床制動(dòng)，引起腰背部疼痛和術(shù)肢麻木，以及排尿困難等。經(jīng)橈動(dòng)脈無肝素冠脈造影術(shù)手術(shù)時(shí)間縮短1min，但兩組平均手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。經(jīng)橈動(dòng)脈無肝素冠脈造影術(shù)后止血徹底，術(shù)后即可下床活動(dòng)，手腕部制動(dòng)2～3h，病人及家屬易于接受，同時(shí)也減少了醫(yī)生、護(hù)士的工作量，提高了工作效率。

［1］ 李福秀，孫新鑫.冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后橈動(dòng)脈穿刺壓迫止血減壓時(shí)間的臨床研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（1）：5－6.

［2］ 姬會(huì)霞，潘穎，石珂珂，等.經(jīng)肱、橈動(dòng)脈行PCI術(shù)病人舒適度的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（12）：1134－1135.

［3］ 楊躍進(jìn).冠狀動(dòng)脈造影和介入治療并發(fā)癥的防治［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（5）：235.