唐華英 郭真 趙巧云

（桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放療科，廣西 桂林541001）

隨著調(diào)強(qiáng)適形放療在鼻咽癌治療中的廣泛運用，其優(yōu)越的物理劑量曲線分布使鼻咽癌患者放療后口干等癥狀的發(fā)生率明顯下降，大大改善了患者治療后的生活質(zhì)量。臨床療效雖有不斷提高，但患者的心理痛苦往往被臨床護(hù)理所忽視，積極的心理疏導(dǎo)和個性化的護(hù)理成為臨床護(hù)理中的重要課題。本文對接受調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者進(jìn)行個體化的心理干預(yù)，探討其對患者生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年7月～2011年5月在我科收治的鼻咽癌患者60例。所有患者治療前均經(jīng)病理診斷為鼻咽低分化鱗癌?；颊呒韧同F(xiàn)在無精神病史，隨機(jī)分為兩組。其中干預(yù)組30例，男性21例，女性9例，年齡22～76歲，中位年齡44歲；按鼻咽癌2008分期方案，Ⅰ期2例，Ⅱ期6例，Ⅲ期13例，Ⅳ期9例；文化程度：小學(xué)至初中12例，高中16例，大學(xué)2例。對照組30例，男性23例，女性7例，年齡19～68歲，中位年齡46歲；臨床分期：其中Ⅰ期1例，Ⅱ期8例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例；文化程度：小學(xué)至初中15例，高中14例，大學(xué)1例。入選人員全部自愿參加，2組患者年齡、性別、疾病分期及文化程度比較，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組只按常規(guī)護(hù)理，放療前牙齒準(zhǔn)備、放療期間照射野皮膚保護(hù)、口咽炎預(yù)防、飲食休息指導(dǎo)。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予放療前及放療期間心理干預(yù)和支持。兩組患者在放療前、后均填寫Zung焦慮自評量表（SAS）、Zung抑郁自評表（SDS）、生活質(zhì)量核心問卷。

1.3 心理干預(yù)。

1.3.1 支持性心理干預(yù) （1）良好的醫(yī)德、熱情和藹的態(tài)度，可增加患者的安全感和信任感。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)詢問病史，全面、仔細(xì)地對患者進(jìn)行評估，認(rèn)真分析患者存在的護(hù)理問題，制訂護(hù)理方案。以耐心、平和的態(tài)度傾聽病人主訴，主動了解患者的需求和心理變化。在患者提出問題時，給予正面、肯定的回答，指出其對疾病的認(rèn)識偏差和應(yīng)采取積極的應(yīng)對方式。對不同性格的患者，采取針對性教育方式。護(hù)理人員通過開放式、啟發(fā)式提問，引導(dǎo)患者傾訴內(nèi)心的煩惱和痛苦，幫助患者分析所面臨的生活及心理問題，適時給予安慰性語言，用同情、理解的心態(tài)和關(guān)心的語言對患者進(jìn)行開導(dǎo)。根據(jù)需要，向患者介紹放療相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，講解腫瘤放療的必要性，介紹其原理、方法，放療過程中可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，預(yù)防措施和處理方法，使之對放療有一定了解，提前做好心理準(zhǔn)備。由于鼻咽癌住院周期長，花費大，患

者住院期間會出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)困難及擔(dān)心疾病預(yù)后的壓力。護(hù)理人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，并給予心理輔導(dǎo)及支持，講解良好的心態(tài)對疾病康復(fù)的作用，減輕患者緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理；（2）重視支持系統(tǒng)的作用：護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常與患者及家屬進(jìn)行溝通，使患者及家屬對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后有充分的認(rèn)識，與患者及家屬一起分析戰(zhàn)勝疾病的各種有利因素，向患者家屬說明陪伴、安慰及精心調(diào)理患者飲食、積極配合治療和護(hù)理的的重要性，爭取家屬配合，鼓勵患者保持樂觀情緒，消除不良心理，使患者增強(qiáng)治療和回歸社會的信心，與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，增加患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感，保證放療計劃順利進(jìn)行；（3）讓患者實地參觀，熟悉放療室環(huán)境及設(shè)備，了解放療過程，減少患者治療中的擔(dān)心、害怕情緒，以自然心態(tài)接受治療；（4）根據(jù)患者的心理特點、文化程度、愛好，在治療過程中做一些有益身心健康的活動，如散步、聽音樂、練氣功、晨練等，讓患者感受到生活的樂趣，心情舒暢，以減輕或消除恐懼心理。

1.3.2 治療性心理干預(yù) （1）心理藥物治療：按醫(yī)囑使用適量鎮(zhèn)靜藥物，緩解患者焦慮、抑郁的情緒和失眠、惡心嘔吐等癥狀；（2）認(rèn)知－行為干預(yù)：教會患者采用放松內(nèi)心意象法，通過漸進(jìn)性的肌肉放松，配合意象性的想象（如想象樂觀、愉快的情景和事物），放松全身肌肉，緩解焦慮、煩躁的情緒，每次20min，每天兩次；（3）支持－表達(dá)式干預(yù)：鼓勵患者表達(dá)消極的情緒，注意觀察患者存在的疑問及顧慮，了解其建議和要求，耐心細(xì)致地給予正確引導(dǎo)。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）抑郁自評量表（self－rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self－rating anxiety scale，SAS）評價患者情況［1－2］，由Zung編制。兩個量表的結(jié)構(gòu)和評分方法相似，各有20個項目，分別評定患者抑郁和焦慮的主觀感受。應(yīng)用1～4級評分法，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為陽性劃界分。分值越高，表明抑郁、焦慮反應(yīng)越嚴(yán)重；（2）生活質(zhì)量核心問卷 ［Quality of Life Questionnare－Core 30，QLQ－C30（3.0）］［3］，為自我報告形式，專門用于癌癥病人的問卷，共30個項目，包括5個功能量表（軀體功能PF、角色功能RF、認(rèn)知功能CF、情緒功能EF和社會功能SF）、3個癥狀量表（疲乏FA、疼痛PA和惡心嘔吐NV）、6個單項測量項目和1個整體生活質(zhì)量量表（QL）。其中，5個功能量表和（QL）的得分含義為，得分越高生活質(zhì)量越高，而癥狀量表和單項項目的得分含義則相反，得分越高癥狀越明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料以±s表示，組間比較用t檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 情緒狀況的干預(yù)效果 放射治療前，干預(yù)組和對照組患者SAS、SDS評分較正常人群顯著增高，差異有顯著意義。放射治療后，干預(yù)組SAS、SDS評分比對照組有顯著降低，其中干預(yù)組放療前后SAS、SDS評分顯著下降，差異有顯著意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組病人放療前后SAS、SDS評分比較（±s）

表1 兩組病人放療前后SAS、SDS評分比較（±s）

＊干預(yù)組放療前后SAS、SDS評分比較，P＜0.05；△正常人群和干預(yù)組、對照組患者SAS、SDS評分比較，P＜0.01

放療前干預(yù)組 對照組 P值 放療后干預(yù)組 對照組 P值 正常人群焦慮評分 54.62±8.49 52.26±7.35 0.562 38.21±5.95＊ 57.61±6.58 0.00 31.71±5.61△抑郁評分 53.74±9.61 53.69±9.25 0.749 41.24±6.01＊ 56.53±8.69 0.00 30.53±4.52△

2.2 生活質(zhì)量狀況干預(yù)效果（表2）

表2 兩組患者放療前后QLQ－C30評分比較（±s）

表2 兩組患者放療前后QLQ－C30評分比較（±s）

＊干預(yù)組放療前后各分量表評分比較，P＜0.05

項目 軀體功能 角色功能 情緒功能 認(rèn)知功能 社會功能 總體QL 疲乏 惡心／嘔吐 疼痛放療前干預(yù)組（n＝30） 63.62±15.36 61.27±11.53 59.57±14.89 53.29±10.36 60.64±17.25 61.34±13.28 38.61±8.36 25.26±7.58 31.76±7.51對照組（n＝30） 61.54±17.28 62.39±10.69 61.25±12.54 56.73±10.98 62.59±16.29 60.59±11.17 35.71±9.01 22.83±8.65 33.49±8.24 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05放療后干預(yù)組（n＝30） 71.39±14.26＊68.69±13.48＊73.27±13.69＊ 59.99±9.56＊ 72.89±19.34＊69.51±11.65＊ 31.93±8.69＊ 28.19±8.93 24.97±7.36＊對照組（n＝30） 60.21±16.23 61.57±13.28 57.28±15.69 57.21±10.68 64.75±14.27 61.29±12.59 42.27±7.99 37.66±9.48 25.12±8.61 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

表2列出了放射治療前后干預(yù)組與對照組QLQ－C30評分值。從表中可以得知，放療后干預(yù)組與對照組比較，軀體功能、角色功能、情緒功能、社會功能、總體生活質(zhì)量、疲乏、惡心／嘔吐量表評分均有明顯好轉(zhuǎn)，差異有顯著意義（P＜0.05）。認(rèn)知功能、疼痛量表評分變化不明顯，差異無顯著意義（P＞0.05）。干預(yù)組患者放療前后除惡心／嘔吐量表評分變化不明顯外，其余量表評分均有明顯改善，差異有顯著意義（P＜0.05）。

3 討論

近年來，隨著生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及調(diào)強(qiáng)放射治療技術(shù)的廣泛運用，鼻咽癌的臨床療效有了很大的提高，放療并發(fā)癥明顯下降。因此，鼻咽癌療效的評價已從傳統(tǒng)的注重生存率轉(zhuǎn)變?yōu)樯媛逝c生活質(zhì)量并重，社會心理因素成為影響預(yù)后的重要因素，心理行為干預(yù)將成為鼻咽癌綜合治療及護(hù)理的主要組成部分。

鼻咽癌患者在就診初期，除了疾病本身的痛苦外，往往會陷入精神緊張、焦慮、抑郁、恐懼的狀態(tài)，喪失信心，甚至絕望輕生?；颊叩牟涣夹睦矸磻?yīng)不僅會影響免疫系統(tǒng)，促進(jìn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移［4－5］，也極大地影響著患者的生活質(zhì)量［6］。針對腫瘤患者嚴(yán)重的心理危機(jī)，心理干預(yù)在腫瘤治療中越來越受到重視。許多學(xué)者研究表明，心理干預(yù)對改善患者心理障礙，提高生活質(zhì)量有重要作用。Bech等［7］的研究結(jié)果顯示，在一般的精神病學(xué)領(lǐng)域中，心理干預(yù)的效果幾乎可以和抗抑郁藥物的療效相媲美。Frick E等［8］對門診放療的腫瘤患者進(jìn)行心理問題與生存質(zhì)量關(guān)系的調(diào)查，結(jié)果顯示焦慮和抑郁與腫瘤患者生存質(zhì)量的降低有明顯關(guān)系，心理干預(yù)可顯著改善接受放射治療的患者的生存質(zhì)量。王建平等［9］對進(jìn)行放射治療的住院癌癥病人進(jìn)行了心理干預(yù)比較研究，結(jié)果表明，干預(yù)組患者的總體情緒和總體生活質(zhì)量狀況比對照組患者有明顯的改善。

本研究中，對調(diào)強(qiáng)放療的鼻咽癌患者護(hù)理中開展積極的心理干預(yù)，干預(yù)組在放療后抑郁、焦慮的情緒均較對照組明顯改善，差異有顯著意義（P＜0.05），干預(yù)組患者本身放療前后抑郁、焦慮的情緒也有明顯改善，差異有顯著意義（P＜0.05）。說明在臨床護(hù)理中，心理干預(yù)對患者不良心理反應(yīng)有治療作用，增加了患者治療的信心和醫(yī)從性。同時，干預(yù)組生活質(zhì)量與對照組相比，各方面機(jī)體功能、心理狀況均得到改善，部分功能得到明顯提高，鼻咽癌臨床癥狀和治療引起的不良反應(yīng)呈下降趨勢，心理干預(yù)成為腫瘤患者樂于接受的治療方式。臨床護(hù)理工作中，應(yīng)該重視鼻咽癌患者心理干預(yù)的開展，通過積極的護(hù)理措施，進(jìn)一步提高臨床療效。

綜上研究，單純的調(diào)強(qiáng)適形放療改善了鼻咽癌患者放療后口干、張口受限等并發(fā)癥，及時的心理干預(yù)緩解了患者的心理危機(jī)，兩種治療手段的綜合運用，增加了臨床治療效果，進(jìn)一步提高了患者治療后的生活質(zhì)量，對于鼻咽癌治療的康復(fù)和預(yù)后具有十分重要的意義，值得臨床護(hù)理的重視和推廣。

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