彭玉英，周淑麗

（鐵嶺衛(wèi)生職業(yè)學院，遼寧 鐵嶺 112000）

臨床病例在教學中的應用研究是教師根據(jù)教學的目標和教學內容的要求，以真實的病例或者精心設計的病例將學生引入特定的情景中，引導學生進行病例分析，提出問題、解決問題的一種教學方法。

1 研究的背景

（1）病例教學法來源于案例教學法。案例教學法是19世紀70年代，由美國哈佛大學法學院院長蘭德爾首創(chuàng)的。目前，案例教學法作為一種有效的教學方法已經遍及世界各國。我國的案例教學法也已積累了20年的研究經驗。2000年以后，我國醫(yī)學教育工作者逐漸將臨床病例引入到口腔內科學的課堂教學中。

（2）通過幾年的口腔內科學教學我們發(fā)現(xiàn)，口腔內科學相比其他學科來講，專業(yè)性更強、與臨床聯(lián)系更密切，學生學習的難度更大，而傳統(tǒng)的教學方法已遠遠不能滿足學生學習的要求。學生在課堂學習中對于口腔疾病的理解較為僵化，在臨床實習中不能將課堂所學的理論知識靈活使用，更不能做到理論聯(lián)系實際。例如，有的學生可以將疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法背得很熟，可是當他們面對病人的時候，卻束手無策。由此可見，將臨床病例引入到口腔內科學的教學中，并形成一套成熟的理論并加以推廣已經勢在必行。

2 研究的意義

面對口腔內科學專業(yè)性強、學生理解困難的現(xiàn)狀，教師如果再按照傳統(tǒng)的教學方法授課，就無法滿足學生學習的要求及臨床的需要，因此需要探索出一條教學改革的新路。在已有的理論基礎及相關研究經驗的基礎上將臨床病例在口腔內科學教學中的研究進一步深化，并且形成一套成熟的理論，從而能在今后將其應用到各個臨床學科的教學中并加以推廣。

3 研究的內容

3.1 研究對象

以我校2010級口腔醫(yī)學專業(yè)80名學生作為研究對象，將80名學生隨機分成兩個班，兩班學生的年齡、性別和入學成績等方面無明顯差異，由同一教師對他們進行口腔內科學的授課，教材統(tǒng)一使用全國高等職業(yè)教育衛(wèi)生部規(guī)劃教材，由人民衛(wèi)生出版社出版的《口腔內科學》。

3.2 研究分組

隨機抽取兩個班中的一個班為實驗組（40人），將口腔內科的臨床病例引入到課堂教學中；另一個班為對照組（40人），利用傳統(tǒng)的講授教學法。兩個班均采用多媒體授課形式。

3.3 研究形式

通過對兩組學生進行問卷調查和考試成績統(tǒng)計分析來對這兩種教學模式的教學效果進行對比研究。

4 研究的方法

4.1 文獻法

文獻法主要指搜集、鑒別、整理文獻，并通過對文獻的研究形成對事實的科學認識的方法。筆者通過檢索資料和查找參考文獻，采取寫讀書摘要、做筆記等方式，采集了文獻中與病例教學研究相關的部分。

4.2 教育實驗研究法

教育實驗研究法是研究者按照研究目的，合理地控制或創(chuàng)設一定的條件，人為地變革研究對象，從而驗證假設、探討教育現(xiàn)象的因果關系的一種研究方法。

在本次研究中，將學生分成了實驗組與對照組，實驗組的學生在學習口腔內科學的過程中，教師適當?shù)匾肓伺R床病例，最后通過問卷調查和考試成績來評價將臨床病例引入口腔內科學教學中的效果。

4.3 現(xiàn)場觀察法

現(xiàn)場觀察法是指在一定的時間內對學生的特定行為表現(xiàn)進行考查而搜集研究資料的一種方法。授課教師通過對課堂上學生的語言、表情、行為等進行觀察，并進行課堂效果分析，作為引導學生對病例進行分析的基礎，這就對教師的應變能力以及對知識的駕馭能力提出了更高的要求。

4.4 問卷調查法

問卷調查法也稱“書面調查法”、“填表法”，是用書面形式間接搜集研究材料的一種調查手段，是通過向調查者發(fā)出簡明扼要的征詢單（表），讓其填寫對有關問題的意見和建議來間接獲得材料和信息的一種方法。

在本次研究中，授課教師采用了自填式問卷對學生進行調查，并遵照客觀性、必要性、可能性及自愿性原則對問題進行了設計。問卷調查內容包括學習興趣、解決實際問題的能力、思維能力、理論知識的系統(tǒng)性等方面，以統(tǒng)計學生對傳統(tǒng)教學法和病例教學法的滿意度并將其進行比較。

4.5 統(tǒng)計分析法

統(tǒng)計分析法指通過對研究對象的規(guī)模、速度、范圍、程度等數(shù)量關系進行分析研究，認識和揭示事物間的相互關系、變化規(guī)律和發(fā)展趨勢，借以達到對事物的正確解釋和預測的一種研究方法。

本次研究通過對調查問卷結果進行統(tǒng)計分析，重點對實驗組和對照組的學生在學習興趣、學習能力、學習效果等方面進行比較，通過數(shù)據(jù)來體現(xiàn)病例教學法與傳統(tǒng)教學法的區(qū)別。

4.6 教育經驗總結法

教育經驗總結法是根據(jù)教育實踐所提供的事實，分析概括教育現(xiàn)象，挖掘現(xiàn)有的經驗材料并使之上升到教育理論的高度，以便更好地指導新的教育實踐活動的一種科學教育研究方法。

本次研究結合學生的問卷調查結果及期末測試成績分析，總結將病例引入口腔內科學教學的效果及不足，對于今后教學方法的改革提出了建設性意見。

5 研究的步驟、進度安排及實施的主要措施

5.1 準備階段（2010年9月—2011年1月）

總結臨床病例在醫(yī)學教學中的應用情況，撰寫研究報告，召開具體會議，明確每位參與研究的教師的工作任務。

收集、整理口腔內科學臨床病例近70例，其中部分病例來源于鐵嶺市、縣、區(qū)各家醫(yī)院的口腔門診及私人口腔診所，部分病例通過網絡及查閱文獻獲取。最后將所有病例根據(jù)高職高專的教學大綱與教學內容進行整理，建立口腔內科學的病例庫。

5.2 實施階段（2011年3月—2011年7月）

5.2.1 制訂教學計劃 按照學校理論課72學時，實驗課36學時的教學時數(shù)安排，分別對對照組和實驗組在理論課教學中采取不同的教學方法。

5.2.2 引入病例 在本次研究中，使用了以下幾種方式將病例引入課堂。

（1）結束式教學法。結束式教學法又稱后敘式教學法，是在本課題的研究中經常使用的一種病例導入的方法。以病例作為一堂課的結束方式，來強化總結該堂課的重點內容，并對學生在本堂課的學習情況進行檢查。病例可以是章節(jié)后的病例，也可以是課程完全結束后的綜合性病例。例如，學完“齲病的臨床分類及診斷”后，舉章節(jié)后病例：患者女，18歲，上前牙兩牙之間有點狀發(fā)黑，無自發(fā)痛和冷熱刺激痛?？谇粰z查：近中鄰面點狀黑斑，表面粗糙，叩診（-），探診（-）。請學生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及醫(yī)生的檢查，作出恰當診斷。

在學完整個“齲病后”，舉綜合性病例。例如，患者女，36歲，因左側后牙遇甜食酸痛不適而就診。視診，近中牙合面有一墨浸狀、直徑約3 mm的齲洞，探診該洞深約3 mm,質軟，患者有酸痛感，去凈腐質后達牙本質淺層。對學生提出問題：請問你對該牙的診斷依據(jù)是什么？如何進行治療？從病因學的角度考慮，應該怎樣進行預防？

（2）倒敘式教學法[1]。倒敘式教學法也稱導入式教學法，即以病例設置懸念從而引出要講授的內容。例如，在講授“逆行性牙髓炎”時，可選取這樣的病例：患者男，45歲，慢性牙周炎多年，昨日起右下后牙自發(fā)性、陣發(fā)性疼痛，夜間加重，從而就診。檢查：右下第一磨牙Ⅰ度松動，叩痛（+），頰側牙周袋深6 mm。經各項檢查后，診斷為逆行性牙髓炎。對學生提出問題：請問醫(yī)生是如何進行診斷的？做了哪些檢查？又會如何治療？此種牙髓炎與普通的急性牙髓炎有何不同？接著就開始學習“逆行性牙髓炎”。這樣，學生的學習興趣被激發(fā)，課堂氣氛被調動，學生思路被迅速引導到教學內容上，取得了理想的教學效果。

（3）插入式教學法[1]。插入式教學法是將病例穿插于授課過程中，在一堂課的授課過程中穿插簡短的病例，教師邊講授理論知識邊分析病例，使學生對疾病知識能逐條、逐點地鞏固掌握，從而達到教學目的。例如，教師在講授“急性齦乳頭炎”的臨床表現(xiàn)時，可舉例如下：患者男，23歲，右上后牙突然自發(fā)性疼痛3天，否認咬硬物史。臨床檢查：右上后牙區(qū)未見有齲齒及深牙周袋，X線片示牙體未見異常。向學生提出問題，如果診斷為急性齦乳頭炎，口腔檢查最可能發(fā)現(xiàn)的是：A 牙隱裂；B 牙齦表面潰瘍；C 牙齦乳頭壞死；D 牙齦乳頭充血水腫；E 齦裂。通過插入式教學方法，隨時鞏固了課堂重點、突破了難點，加深了學生對課堂內容的理解。

5.2.3分組討論 在課堂上，教師將學生分成4 組，每組10人進行討論，最后由一名學生發(fā)言。教師根據(jù)學生討論的結果，首先歸納出病例的關鍵部分，再總結出正確答案。如果討論出現(xiàn)冷場，教師可提一些恰當?shù)膯栴}，促使討論繼續(xù)進行；對于較難的問題，教師要提示學生聯(lián)系基礎知識解答，并做到循循善誘，而不是直接將答案告知學生。針對學生在討論過程中提出的某些見解，教師可以隨機提出啟發(fā)式問題，以活躍課堂氣氛，拓寬學生思維。

5.2.4 寫總結報告 通過各種形式將病例引入課堂，在組織學生進行案例分析后，要學生寫出總結報告，并提出建設性意見。這一環(huán)節(jié)既可檢驗學生的學習效果，又能促進其綜合能力的提高。教師要對學生的報告全批全閱，并及時將結果反饋給學生。對于學生在報告中所反映出來的普遍性問題，可在課堂教學的答疑過程中集中解答。

5.3 總結階段（2011年7月—2011年9月）

在總結階段對學生的期末成績及問卷調查結果進行統(tǒng)計分析，并寫出書面報告。

6 研究的結果

6.1 兩組學生期末測試成績比較

期末考試時，實驗組和對照組學生都采取閉卷考試，滿分100分。題型有單選題（20%）、填空題（20%）、名詞解釋題（12%）、問答題（18%）和病例分析題（30%）。試卷內容涉及面廣，難度適中。對兩組學生的期末成績進行統(tǒng)計分析，使用χ2檢驗，結果顯示，實驗組學生期末成績明顯高于對照組（見表1）。

表1 兩組學生期末測試成績比較

6.2 問卷調查結果

在兩組學生課程結束后，發(fā)放調查問卷。共發(fā)放調查問卷40份，回收有效問卷40份，回收率100%，見表2。從表2 可以看出，將病例引入口腔內科學的教學能更好地激發(fā)學生的學習興趣，提高他們主動獲取知識的能力，并使他們成為課堂的主體。同時能緊密聯(lián)系臨床，有一定的可行性。

表2 學生對引入病例式教學法的評價

7 研究結果分析

7.1 將臨床病例應用于口腔內科學的效果分析

7.1.1 有利于提高學生的學習興趣[2]通過在教學中導入病例，既豐富了課堂教學的內容，又提高了學生的學習興趣，還活躍了課堂氣氛[3]。學生聽到的不再是枯燥的理論，而是形象生動的病例，極大地調動了學生的聽課積極性。

7.1.2 有利于體現(xiàn)學生在課堂中的主體性 由于采取了分組討論，學生不再只是單純地聽教師的講解，而是積極主動地思考和參與課堂討論。根據(jù)教師引入的病例總結出臨床表現(xiàn)，進而對疾病做出診斷，提出治療方案。這種教學方法改變了傳統(tǒng)教學方法中以教師為主體的模式，讓學生成為課堂真正的主人。

7.1.3 有利于提高學生分析問題和解決問題的能力[4]通過引入病例，讓學生進行積極地思考，通過提問、反問、設問及辯論，使學生在緊張而熱烈的課堂氣氛中，鍛煉自己的思維及主動解決問題的能力。

7.1.4 有利于理論和實踐相結合 由于職業(yè)教育學制較短、學科較多、進度較快，因而學生理論聯(lián)系實踐的機會很少。通過將病例引入課堂，使枯燥的、抽象的理論知識變成生動的病例，能使學生將課堂理論與臨床實踐有機地結合在一起。

7.1.5 有利于提高教師的綜合素質 將口腔內科學的臨床病例在課堂上進行應用，這對教師的知識結構、教學能力、工作態(tài)度及教學責任心的要求很高。它要求教師既要具有淵博的口腔內科學理論知識，又要具備豐富的口腔內科學教學與實踐經驗，并能將理論與實踐相結合。教師在思想上和教學方法上要從傳統(tǒng)“教”的模式向“導”的模式轉變，進而指導教學的全過程。教師在課前要充分準備、收集、整理、設計大量的臨床病例，并且利用期刊、網絡，搜集更多的相關知識。

7.2 存在問題

在本次研究中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，總結如下，以期與教育工作者共勉。

7.2.1 要提高自身綜合素質 由于教師要隨時結合病例講授知識，所以，教師要在課前準備大量的病例，并且針對教學大綱、教學內容及授課對象將病例進行整理、設計，還要做大量的準備工作；教師以不同的方式將病例引入課堂，要有一定的創(chuàng)新意識及隨機應變的能力，還要能夠自如地駕馭課堂，對課堂隨時出現(xiàn)的狀況能夠及時進行調整；另外，教師還要具備豐富的臨床知識及相關學科的知識，并且要具備一定的歸納總結能力。所以，將臨床病例引入到課堂教學中，不僅要求教師要有較高的理論知識水平，同時還要有較高的綜合素質，只有這樣，才能確保教學的正常進行。

7.2.2 要將多種教學方法相結合 將病例引入到課堂教學中，要想取得理想的教學效果，課堂上絕不能單純使用病例教學法。運用病例進行教學時，課堂上的大部分時間都用于學生的討論和發(fā)言，教師只做引導、總結和適當補充，這就很難像傳統(tǒng)教學方法那樣，使教師有足夠的時間對所學的理論知識進行詳細講解。此時，就應該通過課堂提問、反復強化等方法使學生對所學的知識熟練掌握。所以在進行本課題的研究時，研究者要注意將多種教學方法相結合，以保證理論知識的系統(tǒng)性和完整性。

7.2.3 要正確評估學生狀態(tài) 由于學生的自主學習能力有一定差異，原有的理論基礎水平也有高有低，所以，在進行病例教學時，既要照顧到全體學生，還要注意保證正常的教學進度，從而保質保量地完成教學任務。對于一些基礎較差的學生，如果討論時間過長，課堂過度開放，不僅不能按時完成教學任務，還將導致其無法專心進行課堂討論而造成學習效果不佳。這提示研究者在教學過程中，要注意全面評估學生的狀態(tài)，以便對其進行正確引導。

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