周 森 (海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

每搏量變異對(duì)頑固性感染性休克患者容量反應(yīng)性的評(píng)估價(jià)值

周 森 (海南省農(nóng)墾總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570311)

每搏量變異;重癥監(jiān)護(hù)室;頑固性感染性休克;容量反應(yīng)性

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)中嚴(yán)重感染患者及頑固性感染性休克患者通常應(yīng)用液體復(fù)蘇療法改善血容量狀態(tài)，目的在于提高左心室的每搏量，從而提升心輸出量;但是用量不當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療反而會(huì)引起嚴(yán)重后果。臨床研究顯示，ICU患者對(duì)于復(fù)蘇無反應(yīng)的患者比例約達(dá)50%〔1〕。因而，臨床對(duì)患者容量狀態(tài)進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，對(duì)促進(jìn)血管內(nèi)容量與心臟前負(fù)荷達(dá)到最佳調(diào)節(jié)具有十分重要的意義〔2〕。臨床上結(jié)合對(duì)機(jī)械通氣的控制測(cè)定每搏量變異(SVV)是目前被公認(rèn)為判斷容量反應(yīng)性的有效指標(biāo)。本文主要探討SVV對(duì)ICU頑固性感染性休克患者容量反應(yīng)性的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 70例患者收集于2010年1月至2012年1月，均為ICU頑固性感染性休克患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，其中男41例，女29例;年齡32～78〔平均(56.8±12.3)〕歲。感染部位:腹腔18例(25.71%)，肺部45例(64.29%)，血流6例(8.57%)，其他1例(1.43%);基礎(chǔ)性疾病:冠心病13例(18.57%)，高血壓25例(35.71%)，糖尿病12例(17.14%)，慢性阻塞性肺疾病14例(20.00%)，其他6例(8.57%)。排除標(biāo)準(zhǔn):患者存在嚴(yán)重的瓣膜性心臟病、心律失常、肺動(dòng)脈高壓，采用壓力支持模式進(jìn)行通氣的患者，嚴(yán)重缺氧患者，存在自主呼吸的患者，股動(dòng)脈存在置管禁忌的患者，心功能對(duì)擴(kuò)容耐受度不足的患者，臨床容量負(fù)荷過多患者。

1.2 方法

1.2.1 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)用時(shí)15～30 min，采用法國(guó)Voluven公司生產(chǎn)的羥乙基淀粉行液體輸注，劑量250～500 ml。根據(jù)專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者臨床容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)可能產(chǎn)生的肺水腫風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，將本組研究的輸液量設(shè)定為250 ml或500 ml。擴(kuò)容過程中，若CVP上升達(dá)5 cmH2O，且每搏輸出量(SVI)的上升幅度不足基礎(chǔ)量的10%，或者患者出現(xiàn)肺水腫，則立即停止擴(kuò)容。

1.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 建立頸內(nèi)或者鎖骨下靜脈通路，連接導(dǎo)管和測(cè)壓裝置，血流動(dòng)力學(xué)采用連續(xù)心排血量(PiCCO)技術(shù)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)儀、4F動(dòng)脈導(dǎo)管由德國(guó)Pulsion公司提供，動(dòng)脈導(dǎo)管置入股動(dòng)脈。分別讀取和記錄患者心率(HR)、CVP、心臟指數(shù)(CI)、SVI、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)(ITBVI)以及全心舒張末容積指數(shù)(GEDVI)。各值均測(cè)量三次，取平均值。容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)對(duì)已設(shè)置的呼氣末正壓(PEEP)不做調(diào)整。患者均應(yīng)用血管活性藥物，且在容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)對(duì)用藥劑量不做調(diào)整。

1.2.3 分組 根據(jù)容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)中SVI變化情況分為兩組，上升幅度較基礎(chǔ)值超過10%(含10%)者列入反應(yīng)組，不足10%者列入無反應(yīng)組。

1.2.4 SVV值計(jì)算 采用單位時(shí)間內(nèi)心臟搏動(dòng)每搏量(SV)變異度計(jì)算，并以百分比表示，即 SVV=(SVmax－SVmin)/SVmean×100%。測(cè)定時(shí)取30 s為時(shí)間段，共測(cè)量3次，分別記錄SVmax和Vmin，取平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 經(jīng)容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，反應(yīng)組患者45例(64.29%)，無反應(yīng)組25例(35.71%)。兩組患者實(shí)驗(yàn)前血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無顯著差異(P＜0.05)。反應(yīng)組患者實(shí)驗(yàn)后HR明顯下降，CI、SVI、ITBVI和GEDVI均明顯升高(P＜0.05)，CVP無明顯變化(P＜0.05);無反應(yīng)組實(shí)驗(yàn)后ITB-VI和GEDVI均明顯升高(P＜0.05)，其他指標(biāo)無明顯變化(P＞0.05)。實(shí)驗(yàn)后兩組 HR、CI、SVI、ITBVI和 GEDVI有顯著差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

表1 兩組患者負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前后血流動(dòng)力學(xué)比較(±s)

與實(shí)驗(yàn)前比較:1)P＜0.05;與無反應(yīng)組比較:2)P＜0.05

組別n(%) HR(次/min) CVP(mmHg) CI(L·min－1·m-2) SVI(ml/m2) ITBVI(ml/m2) GEDVI(ml/m2)反應(yīng)組 實(shí)驗(yàn)前 45(64.29) 100.3±20.2 8.8±3.5 3.3±0.6 31.2±10.3 914.4±172.4 743.3±165.4實(shí)驗(yàn)后 96.8±19.31)2)10.2±4.5 3.9±0.81)2)37.2±11.01)2)977.5±180.31)2)788.9±168.81)2)無反應(yīng)組實(shí)驗(yàn)前 25(35.71) 101.4±18.9 9.2±3.0 3.2±0.8 30.7±9.8 928.3±163.8 753.1±142.8實(shí)驗(yàn)后 102.7±18.8 10.5±3.2 3.2±0.7 31.2±9.5 1 032.3±166.81)826.2±139.21)

2.2 SVV值 反應(yīng)組患者實(shí)驗(yàn)前SVV值為17.6±7.2，實(shí)驗(yàn)后為12.7±6.2，與實(shí)驗(yàn)前比較有顯著差異(P＜0.05);無反應(yīng)組實(shí)驗(yàn)前9.8±4.2，實(shí)驗(yàn)后8.8±3.6，與實(shí)驗(yàn)前比較無顯著差異(P＞0.05);實(shí)驗(yàn)前后兩組患者SVV值差異顯著(P＜0.05)。

3 討論

ICU頑固性感染性休克患者病情危重，性命攸關(guān)，一般對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相對(duì)不穩(wěn)定的患者，臨床應(yīng)用容量復(fù)蘇方法進(jìn)行治療是首選方案〔3，4〕。但在這些患者當(dāng)中，僅有一半的患者可以利用容量復(fù)蘇來促進(jìn)搏出量的提高，而無反應(yīng)患者卻可能因?yàn)槿萘控?fù)荷誘發(fā)心排血量的增加，進(jìn)而造成組織缺氧和水腫〔5〕。近些年來臨床對(duì)于容量反應(yīng)性的評(píng)估研究逐漸受到關(guān)注，機(jī)械通氣等動(dòng)態(tài)因素對(duì)每搏輸出量的影響也被考慮在相關(guān)研究之內(nèi)〔5，6〕。但是，動(dòng)態(tài)因素的屏蔽相對(duì)困難，很難要求患者在自主呼吸或心律正常的狀況下進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

在本組研究中，反應(yīng)組和無反應(yīng)組患者CVP無論在實(shí)驗(yàn)前還是實(shí)驗(yàn)后均無明顯變化，兩組間也無顯著差異，提示CVP并不能作為特異性指標(biāo)來評(píng)價(jià)容量的反應(yīng)性;而HR、CI、SVI、ITBVI、GEDVI都無法很好地表現(xiàn)出容量反應(yīng)的具體情況和特征。因而，尋求新的臨床驗(yàn)證指標(biāo)就顯得十分有意義。容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)雖然可以有效對(duì)頑固性感染性休克患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行有效評(píng)估，但由于患者病情和體質(zhì)的不確定性，容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)可能因患者機(jī)體無法耐受相應(yīng)容量而發(fā)生組織水腫等不良狀況，從而造成危險(xiǎn)〔7〕。而SVV則可跳過容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)而直接對(duì)患者的容量反應(yīng)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)腎功能不全或是心臟功能嚴(yán)重受損等患者危險(xiǎn)性小，故而更易被臨床接受和應(yīng)用。在本研究中，容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)前反應(yīng)組SVV值明顯高于實(shí)驗(yàn)后，提示SVV是臨床評(píng)價(jià)患者對(duì)容量復(fù)蘇反應(yīng)性的重要指標(biāo)?？偠灾?，ICU頑固性感染性休克患者的容量反應(yīng)性監(jiān)測(cè)受到動(dòng)態(tài)因素影響，而SVV是臨床較好的指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

1 劉 云，盧院華，謝劍峰，等.被動(dòng)抬腿試驗(yàn)評(píng)價(jià)感染性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值〔J〕.中華外科雜志，2011;49(1):44-8.

2 黃 磊，張衛(wèi)星，蔡文訓(xùn)，等.每搏量變異度預(yù)測(cè)嚴(yán)重感染和感染性休克患者容量反應(yīng)性的價(jià)值〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010;19(9):916-20.

3 Preau S，Saulnier F，Dewavrin F，et al.Passive leg raising is predictive of fluid responsiveness in spontaneously breathing patients with severe sepsis or acute pancreatitis〔J〕.Crit Care Med，2010;38(3):819-25.

4 王小亭，劉大為，柴文昭，等.中心靜脈壓評(píng)估感染性休克患者容量反應(yīng)性的應(yīng)用〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2008;47(11):926-30.

5 張宏民，劉大為，王小亭，等.每搏量變異評(píng)價(jià)頑固性感染性休克患者容量反應(yīng)性〔J〕.中華內(nèi)科雜志，2010;49(7):610-3.

6 劉 寧，顧 勤.全心舒張末期容積預(yù)測(cè)膿毒性休克液體反應(yīng)性的意義〔J〕.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008;17(2):137-40.

7 盧家凱，李延培，卿恩明.每搏量變異率用于心臟手術(shù)中容量治療監(jiān)測(cè)研究進(jìn)展〔J〕.心肺血管病雜志，2009;28(5):373-4.

〔2012-01-27收稿 2012-03-20修回〕

(編輯 袁左鳴)

R541.6+4

A

1005-9202(2012)17-3828-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.118

周 森(1970-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事急危重癥的臨床診治工作。