關(guān)紫云 葉 鐿 蔡陽林 余為治 劉之鈺 (佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 佛山 528200)

老年急性心力衰竭患者診斷指標的臨床評價

關(guān)紫云 葉 鐿 蔡陽林 余為治 劉之鈺 (佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院急診科，廣東 佛山 528200)

目的 探討老年人急性心力衰竭綜合征急診早期診斷指標的意義。方法 選擇急診科72例急性老年心力衰竭患者為病例組，同期接收的急性肺源性呼吸困難的老年患者66例為對照組。到達急診科30 min內(nèi)檢測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及靜脈血漿BNP(ELISA法)和cTnI(化學發(fā)光免疫分析法)水平，并進行床旁胸部X線檢查，觀察有無肺門影增寬現(xiàn)象。結(jié)果 病例組患者PaO2、血漿BNP及cTnI明顯高于對照組;而PaCO2明顯低于對照組(P＜0.05);胸部X線檢查肺門影增寬的病例明顯多于對照組(P＜0.05)。不同PaCO2分組急性心力衰竭的發(fā)生情況有差異(P＜0.05)，過度通氣組和正常組更多出現(xiàn)急性心力衰竭(P＜0.05)。不同病因所致各心衰指標變化也有明顯差異。肺源性心臟病患者PaO2低于其他4種疾病，而且PaCO2明顯高于其他4種疾病，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);高血壓性心臟病患者血漿BNP水平低于其他4種疾病，且與冠心病相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);各種心肌病血漿cTnI值與其他4種疾病相比均明顯升高，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 選擇的心力衰竭指標結(jié)合必要的體格檢查有助于在急診早期診斷老年人急性心力衰竭。

急性心力衰竭;評價

心力衰竭是各種心血管疾病的最終階段。老年人突發(fā)心血管事件到達急診，往往不能完整提供病史，為急診早期診斷帶來困難，此時必須借助實驗室檢查指標。血氣分析、血漿腦鈉肽(BNP)、心肌肌鈣蛋白(cTnI)、胸部X線是急診診斷急性心力衰竭綜合征(AHF)的常用輔助檢查。其中，大量臨床研究表明，BNP水平與心功能密切相關(guān)，具有無創(chuàng)、快捷、方便的優(yōu)點〔1～3〕。本研究用回顧性分析法探討老年人AHF相關(guān)檢查指標的意義，為老年心力衰竭的早期診斷和防治提供新思路。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2011年1～12月，我院急診科搶救各種原因引起的老年人AHF患者72例為病例組，其中男35例，女37例，年齡60～94〔平均(75.64±8.34)〕歲;其中冠心病25例，高血壓性心臟病24例，肺心病13例，心肌病(包括擴張型、病毒性、中毒性心肌病)6例，風心病4例。對照組為同期急診科接收的急性肺源性呼吸困難的老年急診患者66例，其中男41例，女25例，年齡60～93〔平均(73.44 ±7.75)〕歲。兩組患者年齡、性別等方面均沒有統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

1.2 方法 患者就診后，抽取橈動脈血2 ml立即送檢做血氣分析，檢測動脈氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。抽取靜脈血4 ml，1 500 r/min離心10 min后，取上清－80℃保存，檢測血漿BNP(采用酶聯(lián)免疫吸附試驗ELISA法，試劑盒購自美國ADR公司)和cTnI(美國Beekman全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng))水平。同時對患者進行床旁胸部X線檢查，觀察有無肺門影增寬現(xiàn)象。以上所有診斷指標均在患者到達急診后30 min內(nèi)獲得。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用±s表示，兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗;計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中AHF診斷指標的比較 病例組患者動脈PaO2、血漿BNP及cTnI明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，而PaCO2明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，胸部X線檢查肺門影增寬的病例明顯多于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 AHF組與對照組各指標的比較(±s)

表1 AHF組與對照組各指標的比較(±s)

組別nPaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BNP(ng/L) cTnI(ng/L) X線肺門影增寬(對照組 66 63.468±16.933 67.012±20.317 146.741±144n).704 0.013±0.017 2病例組 72 106.714±52.654 36.567±8.617 1 138.396±1 009.926 0.138±0.379 61t或 χ2值 6.606 －11.280 8.240 2.791 92.622P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.007 ＜0.001

2.2 兩組不同PaCO2水平患者AHF發(fā)病率比較 根據(jù)PaCO2的不同分為過度通氣、CO2正常及CO2潴留，即PaCO2≤35 mmHg、(35～45)mmHg及≥45 mmHg，對照組過度通氣、CO2正常、CO2潴留例數(shù)分別為 5、5、56 例，病例組分別為 32、31、9例，組間比較差異顯著(P＜0.001)。

2.3 不同病因老年急性心力衰竭患者各診斷指標的比較 肺源性心臟病患者PaO2低于其他四種疾病，且與冠心病相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而肺源性心臟病PaCO2卻明顯高于其他四種疾病，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);高血壓性心臟病患者血漿BNP值低于其他四種疾病，且與冠心病相比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);各種心肌病血漿cTnI值與其他四種疾病相比均明顯升高(P＜0.0)。見表2。

表2 不同病因所致AHF患者中各診斷指標的比較(±s)

表2 不同病因所致AHF患者中各診斷指標的比較(±s)

與其他四組比較:1)P＜0.05

組別nPaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) BNP(ng/L) cTnI(ng/L)冠心病 25 122.596±59.946 33.816±6.489 1 547.960±1 171.809 0.195±0.363高血壓性心臟病 24 110.413±58.263 34.808±5.199 712.208±391.2481)0.043±0.133肺源性心臟病 13 79.546±23.1531)46.785±12.1431)1 344.423±1 348.566 0.029±0.049心肌病 6 87.833±28.562 32.483±4.926 1 095.333±804.966 0.598±0.9851)風濕性心臟病 4 101.875±34.404 37.225±2.959 530.750±307.826 0.008±0.002

3 討論

老年人在突發(fā)急危重癥時，往往不能向急診科醫(yī)生提供對疾病診斷行之有效的病史資料，為急診的早期診斷帶來一定的困難;而AHF則是其中的一種常見的急危重癥，常危及生命。BNP，又稱腦鈉素或B型鈉尿肽，是心室合成并分泌的一種心臟激素，當心室壓力或容量負荷增加時血漿BNP升高，升高程度與心室擴張及壓力超負荷成正比、與心衰程度呈正相關(guān)，可敏感而特異地反映左心室功能的變化〔4〕。血漿BNP有助于判斷急性呼吸困難患者病因及心衰患者的預后〔5〕。血清cTnI是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，是心臟的一種特異性抗原，cTnI不能透過完整的細胞膜而進入血液循環(huán)，但當心肌細胞受損時，即可穿過破損細胞膜而釋放進入血流，其釋放進入血液是心肌細胞受損的高度敏感和特異的標志〔6～8〕。

本研究發(fā)現(xiàn)病例組患者PaO2、血漿BNP及cTnI明顯高于對照組，胸部X線檢查肺門影增寬的病例也明顯多于對照組，而PaCO2明顯低于對照組;病例組患者BNP及cTnI明顯高于對照組，而絕大多數(shù)cTnI未超過診斷限值(0.5 ng/L)，可能是由于AHF患者患病迅速，短期內(nèi)僅少量細胞質(zhì)中游離的cTnI外漏釋放進血液，而與cTnT、cTnC結(jié)合成肌鈣蛋白復合體的cTnI未能及時游離、釋放入血液，故血液中cTnI升高水平有限，這與蔡定華〔9〕的研究結(jié)果一致。發(fā)生AHF時，胸部X線檢查可見肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等，本研究發(fā)現(xiàn)病例組X線檢查異常明顯多于對照組。病例組過度通氣病例明顯多于對照組，而CO2潴留病例明顯低于對照組，可能由于對照組為急性肺源性呼吸困難患者，其肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫，致呼吸面積減少，呼吸運動受限，肺通氣減少，肺泡氧分壓降低引起嚴重缺氧。

本研究同時發(fā)現(xiàn)不同病因的診斷指標差異較大。其中，肺源性心臟病患者PaO2低于其他四種疾病，可能與肺部病變對呼吸運動影響較大而明顯影響缺氧狀況有關(guān)。高血壓性心臟病患者血漿BNP值低于其他四種疾病，而冠心病更明顯升高，可能由于冠心病致心室的壓力、容量負荷等增加，引起血漿中BNP升高明顯;而心肌病血漿cTnI比其他四種疾病均明顯升高，可能由于cTnI是心臟特異性抗原，在心肌細胞受損早期即釋放進入血液，比其他病因更敏感。

本研究發(fā)現(xiàn)，血漿BNP、cTnI及胸部X線檢查意義比較確定，而PaO2及PaCO2可能因其他病因的不同而有所差異，而這些診斷指標均能在患者到達急診科30 min內(nèi)獲得。故在必要的體格檢查基礎(chǔ)上結(jié)合相應(yīng)的血漿BNP、cTnI、血氣分析及胸部X線檢查，對早期確診AHF及防治有更重要的意義，尤其對于病史詢問不清的獨居老年人更具有臨床價值。

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9 蔡定華.心臟肌鈣蛋白Ⅰ測定在急性心力衰竭診治中的意義〔J〕.實用臨床醫(yī)藥雜志，2003;7(5):486-7.

〔2012-01-12收稿 2012-02-28修回〕

(編輯 袁左鳴)

R541.6

A

1005-9202(2012)17-3689-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.035

葉 鐿(1973-)，男，主治醫(yī)師，主要從事急診急救研究。

關(guān)紫云(1974-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事急救技能培訓、心血管急癥救治研究。