姜 虹，王振常*，鮮軍舫，李 靜，艾立坤

Graves眼病(Graves ophthalmopathy, GO)是成人最常見的眼眶病之一[1]，且眼外肌最常受累[2-3]。有研究利用超聲、CT及MRI通過測定眼外肌體積或橫截面積發(fā)現(xiàn)眼外肌受累并不均等[4-7]。近年來，MR動態(tài)增強成像(dynamic contrast-enhanced MRI, DCEMRI)開始用于評估GO眼外肌受累情況，但多著重于對眼外肌的整體進行研究[8]。筆者通過分析GO患者眼外肌DCE-MRI參數(shù)在不同側(cè)別、節(jié)段及眼外肌之間的差異，探討GO眼外肌受累特點，為進一步研究眼外肌發(fā)病規(guī)律提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

自2010年8月至2011年5月在我院就診的50例GO患者(男25例，女25例，45～55歲，中位年齡51歲)被納入實驗組，病程為4～72個月(平均35個月)?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺機能亢進史；符合GO的Mourits診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合實驗室檢查(促甲狀腺激素抗體、抗微粒蛋白抗體、抗甲狀腺球蛋白抗體升高)；MRI檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。排除標(biāo)準(zhǔn)：無甲狀腺機能亢進病史；患者接受過免疫抑制治療。

30例健康志愿者(男15名，女15名，43～58歲，中位年齡52歲)被納入對照組，所有志愿者均無眼眶疾病病史，且無任何可以引起眼部不適的全身疾病，眼科檢查均顯示正常。

本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，研究對象均簽署知情同意書。

1.2 MRI掃描

MRI掃描采用3.0 T掃描儀(Signa HDx; General Electric Healthcare, Milwaukee, WI, USA)及8通道頭線圈。患者仰臥位，頭部用海綿墊固定。在整個掃描過程中，囑被檢者不動且閉雙目，以減少掃描過程中運動偽影的產(chǎn)生。

1.2.1 T2WI

冠狀面脂肪抑制FSE T2WI參數(shù)：TR 3480 ms，TE 118.3 ms，矩陣512×256，激勵次數(shù)(NEX) 2，F(xiàn)OV 20 cm×15 cm，層厚 3.0 mm，層間距 0.3 mm。掃描范圍包括雙側(cè)眼眶，自晶狀體后緣至眶尖區(qū)共16層圖像。

1.2.2 DCE-MRI

冠狀面DCE-MRI采用脂肪抑制三維快速擾相梯度回波(3D-FSPGR)序列，掃描參數(shù)：TR 8.4 ms，TE 4.0 ms，矩陣256×224，NEX 1，F(xiàn)OV 18 cm×16 cm，層厚3.0 mm，層間距0.3 mm。掃描范圍包括雙側(cè)眼眶，自晶狀體后緣至眶尖區(qū)共16層圖像。一次采集時間為15～17 s，間隔9～11 s，12個時相共采集約5 min。對比劑使用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)頭靜脈注射，注射流率2.5 ml/s，在第二個時相掃描開始時同時注射，隨后以相同的流率注入20 ml生理鹽水。

1.3 圖像分析

將所有圖像傳至AW442 (General Electric Healthcare, Milwaukee, WI, USA)后處理工作站進行分析。

1.3.1 眼外肌橫截面積測定

自眼球-視神經(jīng)交界層面至眶尖區(qū)連續(xù)測量雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌及上斜肌的橫截面積，定義最大橫截面積層面為Smax，前一個層面為Spre，后一個層面為Spost。

1.3.2 眼外肌DCE-MRI參數(shù)測定

分別在DCE-MRI圖像的Spre、Smax和Spost三個節(jié)段評估眼外肌的強化特點。利用Functool軟件將感興趣區(qū)(region of interest, ROI)置于5條眼外肌的肌腹，ROI面積盡量大并避免將眶內(nèi)脂肪置于其內(nèi)(圖1)。選定ROI后自動生成時間-信號強度曲線(圖2)。由于上直肌與提上瞼肌不易區(qū)分，故本文研究的上直肌指的是上直肌與提上瞼肌的復(fù)合體。

由時間-信號強度曲線可以測得SIpre，SImax，SIpeak和SI 5 min[10]。SIpre為平掃時的信號強度。SImax為注入對比劑后的最大信號強度。SIpeak為第一個滿足不等式的信號強度 SI＞[0.9(SImax－SIpre)]＋SIpre。SI 5 min為在掃描第5分鐘時的信號強度。由此，計算以下3個參數(shù)：達峰時間(time to peak enhancement,Tpeak)定義為SIpeak所對應(yīng)的時間；強化率(enhancement ration, ER)定義為(SImax－SIpre)/SIpre×100 (%)；流出率(washout ratio, WR)定義為[(SImax－SI 5 min)/(SImax－SIpre)]×100 (%)。動態(tài)增強參數(shù)見圖2。

圖像均經(jīng)2名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)師盲法分析。眼外肌橫截面積及DCE-MRI參數(shù)取兩者的均值。

1.4 .統(tǒng)計學(xué)分析

圖2 時間-信號強度曲線圖及各參數(shù)Fig.2 The time-intensity curve and the parameters.

表1 正常對照組及GO組臨床資料Tab.1 Clinical data of subjects in normal and GO groups

采用SPSS13.0軟件包。計算橫截面、Tpeak、ER及WR的均值、標(biāo)準(zhǔn)差。以Tpeak、ER、WR值為因變量，側(cè)別、節(jié)段、眼外肌為自變量，進行多元線性回歸分析，多分類變量(節(jié)段、眼外肌)引入啞變量。與對照組的比較采用兩獨立樣本t檢驗。運用Spearman秩相關(guān)分析比較GO眼外肌橫截面積與Tpeak、ER及WR的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象臨床資料

年齡及性別在對照組、GO組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.56, χ2=2.87, P＞0.05；表1)。

表2 眼外肌Tpeak值、ER值、WR值與側(cè)別、節(jié)段、眼外肌的多元線性回歸分析結(jié)果Tab.2 Results of multiple linear regression in EOMS Tpeak, ER, WR

2.2 GO眼外肌Tpeak、ER、WR值與側(cè)別、節(jié)段、眼外肌的多元線性回歸分析結(jié)果

結(jié)果見表2。眼外肌Tpeak、ER、WR值與側(cè)別無關(guān)(P＞0.05)，故取均值行進一步比較。Smax節(jié)段的Tpeak值顯著高于Spre、Spost節(jié)段(P＜0.05)，ER、WR值顯著低于Spre、Spost節(jié)段(P＜0.05)。上直肌與下直肌的Tpeak、ER、WR值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌的Tpeak值顯著低于下直肌(P＜0.05)，ER、WR值顯著高于下直肌(P＜0.05)。

2.3 GO眼外肌各節(jié)段Tpeak、ER及WR值與對照組比較結(jié)果

結(jié)果見表3～5。對照組Tpeak、ER、WR值左、右側(cè)之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，故取均值行進一步比較。與對照組相比，5條眼外肌各節(jié)段的Tpeak值顯著增加(P＜0.05)，ER、WR值顯著降低(P＜0.05)。

表3 Smax節(jié)段GO眼外肌Tpeak (s)、ER 、WR (%)與對照組比較結(jié)果Tab.3 Comparison of Tpeak (s), ER, and WR (%) in Smax between normal and GO group

表4 Spre節(jié)段GO眼外肌Tpeak (s)、ER 、WR (%)與對照組比較結(jié)果Tab.4 Comparison of Tpeak (s), ER, and WR (%) in Spre between normal and GO group

表5 Spost節(jié)段GO眼外肌Tpeak (秒)、ER 、WR (%)與對照組比較結(jié)果Tab.5 Comparison of Tpeak (s), ER, and WR (%) in Spost between normal and GO group

2.4 GO眼外肌橫截面積與Tpeak、ER及WR的相關(guān)性分析結(jié)果

結(jié)果見表6。Tpeak與眼外肌橫截面積呈顯著線性正相關(guān)(P＜0.01)，ER、WR與橫截面積呈顯著線性負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。

表6 眼外肌橫截面積與Tpeak、ER及WR的相關(guān)性分析Tab.6 Correlation analysis between EOM area and Tpeak, ER, and WR

3 討論

本研究結(jié)果提示DCE-MRI能夠早期評估眼外肌的受累情況，且GO患者下直肌及上直肌的最大橫截面積節(jié)段受累最嚴(yán)重。了解GO眼外肌受累特點有助于深入研究GO發(fā)病規(guī)律。以往的研究多是通過形態(tài)學(xué)測量研究眼外肌受累特點[4-5]，很少有研究通過分析眼外肌微循環(huán)變化探討其發(fā)病情況。

DCE-MRI是較為成熟的一種MRI檢查方法，它是通過靜脈內(nèi)團注對比劑后動態(tài)觀察組織的強化方式和程度，以反映組織的灌注情況、細胞外間隙體積及血管通透性等[11-12]。DCE-MRI在全身各系統(tǒng)均有廣泛的應(yīng)用，對于良、惡性腫瘤的診斷及鑒別診斷有一定的價值[13-14]。在眼外肌研究方面，2000年，Taoka等[15]首次利用DCE-MRI研究正常人眼外肌的強化特點。2005年，Taoka等[8]用此方法評價GO慢性期患者眼外肌微循環(huán)受損及間質(zhì)纖維化的情況。2012年，Jiang等[16]用此方法評價了活動期及非活動期GO患者眼外肌的微循環(huán)狀態(tài)。但以上研究均是對眼外肌整體進行的研究，并沒有關(guān)注側(cè)別、節(jié)段及眼外肌對GO發(fā)病的影響。

本研究結(jié)果示GO患者眼外肌Tpeak值顯著高于對照組，ER、WR值顯著低于對照組，與以前研究GO眼外肌微循環(huán)受損的結(jié)果相似[8,16-17]。Tpeak與微血管數(shù)密切相關(guān)，且微血管數(shù)反映組織血供[10]。GO患者眼外肌Tpeak延長的原因可能為眼外肌脂肪浸潤、大量水腫及纖維化造成眶內(nèi)壓增大，眼外肌的灌注降低導(dǎo)致血供減少[8,18]。ER與微血管數(shù)不相關(guān)[10]，但在本研究中發(fā)現(xiàn)GO患者眼外肌的ER值降低，推測其可能的原因為以上所述病理變化造成組織灌注壓降低，而不是像腫瘤研究中一樣為微血管數(shù)的減少[18-19]。WR反映細胞-間質(zhì)比，當(dāng)細胞外間隙內(nèi)含大量纖維間質(zhì)時會使對比劑存留一段時間，因此，細胞-間質(zhì)比降低會導(dǎo)致WR降低[10,18]。本研究中，WR降低可能是由于眼外肌纖維化、細胞浸潤、結(jié)締組織增生或水腫導(dǎo)致間質(zhì)增多，細胞外間隙體積縮小造成的。

本研究結(jié)果顯示GO患者眼外肌Tpeak與橫截面積呈顯著正相關(guān)，ER、WR與橫截面積呈顯著負(fù)相關(guān)，提示眼外肌橫截面積越大，微循環(huán)受損越嚴(yán)重。有研究證實GO眼外肌肥大是由肌纖維內(nèi)炎性細胞浸潤及黏多糖沉積造成的[14,20-21]，故眼外肌橫截面積越大，表明炎性滲出越顯著，微循環(huán)受損越嚴(yán)重，與上述病理變化一致。

本研究結(jié)果示GO眼外肌Tpeak、ER、WR值側(cè)別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與以前評估眼外肌橫截面積側(cè)別間差異的研究結(jié)果相似[5,22]。此外，本研究結(jié)果顯示GO患者下直肌、上直肌微循環(huán)受損最嚴(yán)重，其次為內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌，與以前研究GO眼外肌肥大的結(jié)果相似[5]。推測可能的原因為下直肌、上直肌肥大最顯著[20]，造成微循環(huán)受損較其他眼肌嚴(yán)重。本研究將上直肌與提上瞼肌一并研究，故上直肌復(fù)合體肥大顯著，導(dǎo)致微循環(huán)受損顯著。很少有研究比較眼外肌不同節(jié)段之間受累的差異，本研究結(jié)果顯示眼外肌橫截面積最大節(jié)段微循環(huán)受損最嚴(yán)重，推測可能的原因為橫截面積最大節(jié)段的眼外肌由于炎性細胞浸潤、黏多糖沉積最嚴(yán)重。筆者發(fā)現(xiàn)眼外肌Spre、Smax、Spost節(jié)段橫截面積無差異，而Tpeak、ER、WR值在不同節(jié)段間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示眼外肌微循環(huán)受損早于形態(tài)學(xué)改變，且DCE-MRI能夠早期評估眼外肌微循環(huán)受損情況。

總之，DCE-MRI能夠早期評估GO眼外肌受累情況。GO眼外肌受累與側(cè)別無關(guān)，且不同節(jié)段、眼外肌之間受累亦不均等，為深入研究GO眼外肌發(fā)病規(guī)律提供了客觀依據(jù)。

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