張慶欣,唐桂波*,李明利,楊國財(cái)
ZHANG Qing-xin1, TANG Gui-bo1*, LI Ming-li2, YANG Guo-cai1
1.青海省人民醫(yī)院MRI室,西寧 810007 ;2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科,北京 100005
1Department of MRI, Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining 810007, China
2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科,北京 100730
2Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China
患者 女,46歲。因“上腹部脹痛3月,加重3天”入院。發(fā)病以來無惡心嘔吐、發(fā)熱、嘔血、黑便等。患者既往體健,無糖尿病、高血壓及乙肝病史,入院實(shí)驗(yàn)室檢查:CEA為1.14 ng/mL,AFP<0.500 IU/mL,CA-50為6.68 U/ mL,CA19-9為42.31 U/mL,糖類抗原為121.5 U/mL,鐵蛋白為185.98 ng/mL,糖原蛋白為25.60 U/mL。
影像學(xué)檢查:MRI平掃于肝Ⅷ段見一類圓形腫塊影,大小約86 mm×75 mm×58 mm,其邊緣光整,T2WI和DWI上腫塊呈不均勻性高信號,In-phase像上腫塊呈低信號,Out-phase上未見信號減低區(qū)。T2WI腫塊內(nèi)周邊見多發(fā)大小不等的高信號囊泡影,直徑約3~14 mm (圖1~4)。LAVA增強(qiáng)掃描:動(dòng)脈期腫塊部分區(qū)域呈明顯不均勻強(qiáng)化,部分區(qū)域呈輕度強(qiáng)化,部分區(qū)域不強(qiáng)化,腫塊包膜不強(qiáng)化;靜脈期及延遲期病灶內(nèi)部先前明顯不均勻強(qiáng)化的區(qū)域信號減低,部分輕度強(qiáng)化的區(qū)域信號較前增高,原先不強(qiáng)化的區(qū)域呈“漸進(jìn)性”強(qiáng)化,并見明顯強(qiáng)化的包膜。LAVA增強(qiáng)四期掃描所示多發(fā)囊泡影未見強(qiáng)化(圖5~7)。CT平掃腫塊呈低密度影,CT值為43 HU,其內(nèi)見多發(fā)類圓形更低密度影,CT值為21 HU,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描腫塊實(shí)質(zhì)區(qū)多呈明顯不均勻強(qiáng)化,其中多發(fā)囊泡影未見強(qiáng)化(圖8~10)。另于肝Ⅱ、Ⅵ段見各見一結(jié)節(jié)影,病灶邊界光整,內(nèi)部信號均勻,F(xiàn)S T2WI和DWI結(jié)節(jié)呈高信號,In-phase上呈低信號,Out-phase上未見信號減低區(qū),MRI及CT多期掃描結(jié)節(jié)均呈“填充式”強(qiáng)化。肝內(nèi)、外膽管不擴(kuò)張,膽囊、胰腺及脾臟未見明顯異常。影像學(xué)診斷意見:肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性病變,考慮:(1)肝Ⅷ段實(shí)性腫塊,考慮肝血管肉瘤,不除外原發(fā)性肝癌;(2)肝Ⅱ、Ⅵ段多發(fā)血管瘤。術(shù)后病理:(1)肝Ⅷ段病變:肉眼示切面呈實(shí)性灰白色,部分區(qū)域呈暗紅色,并可見多發(fā)大小不等的囊變區(qū),其內(nèi)為暗紅色液體,病理診斷(圖11,12):中分化肝細(xì)胞癌伴多發(fā)囊變出血,CD34 (+),AFP (-),HAS (-)。(2)肝Ⅱ、Ⅵ段多發(fā)病變:肉眼示實(shí)性淡紅色,病理:血管瘤。
肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤,多見于肝硬化患者(乙肝、酒精肝等),遵循了肝硬化再生結(jié)節(jié)→不典型增生→小肝癌→HCC的發(fā)病過程,可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。典型HCC具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn):肝硬化背景、腫塊、有假包膜,MRI上T2WI上稍高信號,T1WI低信號,動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描,特征為“快進(jìn)快出”,這種表現(xiàn)在病變越小時(shí)越明顯[1]。大的腫塊內(nèi)可見不規(guī)則液化壞死。近肝門時(shí)易于形成癌栓。臨床上患者多有明確的乙肝病史,化驗(yàn)顯示AFP明顯升高。
本例患者沒有乙肝病史,AFP為陰性,MRI上肝內(nèi)有三個(gè)病灶,其中兩個(gè)病灶為典型的肝血管瘤表現(xiàn)。肝Ⅷ段腫塊以病灶周邊多發(fā)小囊泡為特征,病灶邊緣清晰,無肝硬化表現(xiàn),無門脈栓塞、周圍淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。以上影像特征均不符典型肝癌影像學(xué)表現(xiàn),特別是腫塊邊緣的多發(fā)囊泡影,尚未見于HCC的報(bào)道。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查腫瘤的大部分表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”,這一特點(diǎn)符合HCC強(qiáng)化特征[2],但其中有一部分組織出現(xiàn)“漸進(jìn)性強(qiáng)化”,這一點(diǎn)又不符合典型的HCC的表現(xiàn)。病理證實(shí)了本例為典型的肝細(xì)胞肝癌,影像-病理對照分析,提示影像學(xué)上腫塊周邊的多發(fā)小囊泡表現(xiàn)為壞死囊變區(qū)伴有出血,病灶中心的纖維成分較多,所以出現(xiàn)了部分組織的延遲強(qiáng)化。
[1]Kato H, Kanematsu M, Kondo H, et al.Ferumoxideenhanced MR imaging of hepatocellular carcinoma:correlation with histologic tumor grade and tumor vascularity.J Magn Reson Imaging, 2004, 19(1): 76-81.
[2]Lee JM, Yoon JH, Kim KW.Diagnosis of hepatocellular carcinoma: newer radiological tools.Semin Oncol, 2012,39(4): 399-409.
青海省人民醫(yī)院影像中心唐桂波教授點(diǎn)評:
本例HCC術(shù)前誤診原因主要在于:(1)影像學(xué)表現(xiàn)不典型,HCC較大時(shí)可發(fā)生液化壞死,但多見于HCC的中心,形狀不規(guī)則。本例表現(xiàn)為腫塊內(nèi)(以邊緣為主)多發(fā)小囊泡影,且排列規(guī)整,邊緣清楚銳利,與常見HCC液化壞死不同,在HCC的病理變化中也十分少見。(2)本例動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)不典型,部分區(qū)域呈“漸進(jìn)性強(qiáng)化”,在HCC強(qiáng)化特征中很少見,病理上為病灶內(nèi)的纖維結(jié)締組織區(qū)域。(3) HCC同時(shí)合并多發(fā)典型肝血管瘤,而本例HCC部分組織“漸進(jìn)性強(qiáng)化”,按照“一個(gè)診斷”的原則,誤將此病變診斷為血管源性腫瘤。
鑒別診斷:(1)肝血管肉瘤:為間葉組織惡性腫瘤,多無乙肝病史,AFP 陰性,肉瘤一般也較大,以單發(fā)、囊實(shí)性居多,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可強(qiáng)化或不強(qiáng)化,門脈期及延遲期強(qiáng)化向中心充填,但并不同時(shí)具有HCC“快進(jìn)快退”的影像表現(xiàn)。(2) 肝轉(zhuǎn)移瘤:MRI平掃示腫瘤邊界欠清,T1WI為低或等信號,T2WI為略高信號,中心壞死區(qū)T1WI為低信號,T2WI為高信號即“牛眼征”,原發(fā)腫瘤有特征性表現(xiàn)者亦可與原發(fā)腫瘤表現(xiàn)一致,增強(qiáng)掃描與原發(fā)腫瘤強(qiáng)化方式類似,大部分為環(huán)形強(qiáng)化。(3)肝內(nèi)膽管囊腺瘤和囊腺癌,好發(fā)于中年婦女,CA19-9可為陽性,多數(shù)為有分隔的多房性腫塊。其MRI信號特點(diǎn)取決于實(shí)性成分、囊性成分中的蛋白質(zhì)濃度和有無出血以及出血成分的期齡。隨著蛋白成分增加,在T1WI信號從低信號到高信號,在T2WI則表現(xiàn)為明顯高信號到低信號。陳舊性出血在T2WI為低信號,T1WI為高或低信號。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描可見囊壁、分隔強(qiáng)化,囊腺癌中并可見強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié),還可出現(xiàn)遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。