張慶欣，唐桂波*，李明利，楊國財

ZHANG Qing-xin1, TANG Gui-bo1*, LI Ming-li2, YANG Guo-cai1

1.青海省人民醫(yī)院MRI室，西寧 810007 ；2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100005

1Department of MRI, Qinghai Provincial People’s Hospital, Xining 810007, China

2.北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730

2Department of Radiology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

患者 女，46歲。因“上腹部脹痛3月，加重3天”入院。發(fā)病以來無惡心嘔吐、發(fā)熱、嘔血、黑便等?；颊呒韧w健，無糖尿病、高血壓及乙肝病史，入院實驗室檢查：CEA為1.14 ng/mL，AFP＜0.500 IU/mL，CA-50為6.68 U/ mL，CA19-9為42.31 U/mL，糖類抗原為121.5 U/mL，鐵蛋白為185.98 ng/mL，糖原蛋白為25.60 U/mL。

影像學(xué)檢查：MRI平掃于肝Ⅷ段見一類圓形腫塊影，大小約86 mm×75 mm×58 mm，其邊緣光整，T2WI和DWI上腫塊呈不均勻性高信號，In-phase像上腫塊呈低信號，Out-phase上未見信號減低區(qū)。T2WI腫塊內(nèi)周邊見多發(fā)大小不等的高信號囊泡影，直徑約3～14 mm (圖1～4)。LAVA增強掃描：動脈期腫塊部分區(qū)域呈明顯不均勻強化，部分區(qū)域呈輕度強化，部分區(qū)域不強化，腫塊包膜不強化；靜脈期及延遲期病灶內(nèi)部先前明顯不均勻強化的區(qū)域信號減低，部分輕度強化的區(qū)域信號較前增高，原先不強化的區(qū)域呈“漸進性”強化，并見明顯強化的包膜。LAVA增強四期掃描所示多發(fā)囊泡影未見強化(圖5～7)。CT平掃腫塊呈低密度影，CT值為43 HU，其內(nèi)見多發(fā)類圓形更低密度影，CT值為21 HU，動態(tài)增強掃描腫塊實質(zhì)區(qū)多呈明顯不均勻強化，其中多發(fā)囊泡影未見強化(圖8～10)。另于肝Ⅱ、Ⅵ段見各見一結(jié)節(jié)影，病灶邊界光整，內(nèi)部信號均勻，F(xiàn)S T2WI和DWI結(jié)節(jié)呈高信號，In-phase上呈低信號，Out-phase上未見信號減低區(qū)，MRI及CT多期掃描結(jié)節(jié)均呈“填充式”強化。肝內(nèi)、外膽管不擴張，膽囊、胰腺及脾臟未見明顯異常。影像學(xué)診斷意見：肝內(nèi)多發(fā)實性病變，考慮：(1)肝Ⅷ段實性腫塊，考慮肝血管肉瘤，不除外原發(fā)性肝癌；(2)肝Ⅱ、Ⅵ段多發(fā)血管瘤。術(shù)后病理：(1)肝Ⅷ段病變：肉眼示切面呈實性灰白色，部分區(qū)域呈暗紅色，并可見多發(fā)大小不等的囊變區(qū)，其內(nèi)為暗紅色液體，病理診斷(圖11，12)：中分化肝細胞癌伴多發(fā)囊變出血，CD34 (+)，AFP (-)，HAS (-)。(2)肝Ⅱ、Ⅵ段多發(fā)病變：肉眼示實性淡紅色，病理：血管瘤。

討論

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是肝臟最常見的原發(fā)性惡性腫瘤，多見于肝硬化患者(乙肝、酒精肝等)，遵循了肝硬化再生結(jié)節(jié)→不典型增生→小肝癌→HCC的發(fā)病過程，可分為結(jié)節(jié)型、巨塊型和彌漫型三類。典型HCC具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)：肝硬化背景、腫塊、有假包膜，MRI上T2WI上稍高信號，T1WI低信號，動態(tài)增強掃描，特征為“快進快出”，這種表現(xiàn)在病變越小時越明顯[1]。大的腫塊內(nèi)可見不規(guī)則液化壞死。近肝門時易于形成癌栓。臨床上患者多有明確的乙肝病史，化驗顯示AFP明顯升高。

本例患者沒有乙肝病史，AFP為陰性，MRI上肝內(nèi)有三個病灶，其中兩個病灶為典型的肝血管瘤表現(xiàn)。肝Ⅷ段腫塊以病灶周邊多發(fā)小囊泡為特征，病灶邊緣清晰，無肝硬化表現(xiàn)，無門脈栓塞、周圍淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)。以上影像特征均不符典型肝癌影像學(xué)表現(xiàn)，特別是腫塊邊緣的多發(fā)囊泡影，尚未見于HCC的報道。動態(tài)增強檢查腫瘤的大部分表現(xiàn)為“快進快出”，這一特點符合HCC強化特征[2]，但其中有一部分組織出現(xiàn)“漸進性強化”，這一點又不符合典型的HCC的表現(xiàn)。病理證實了本例為典型的肝細胞肝癌，影像-病理對照分析，提示影像學(xué)上腫塊周邊的多發(fā)小囊泡表現(xiàn)為壞死囊變區(qū)伴有出血，病灶中心的纖維成分較多，所以出現(xiàn)了部分組織的延遲強化。

[1]Kato H, Kanematsu M, Kondo H, et al.Ferumoxideenhanced MR imaging of hepatocellular carcinoma:correlation with histologic tumor grade and tumor vascularity.J Magn Reson Imaging, 2004, 19(1): 76-81.

[2]Lee JM, Yoon JH, Kim KW.Diagnosis of hepatocellular carcinoma: newer radiological tools.Semin Oncol, 2012,39(4): 399-409.

青海省人民醫(yī)院影像中心唐桂波教授點評：

本例HCC術(shù)前誤診原因主要在于：(1)影像學(xué)表現(xiàn)不典型，HCC較大時可發(fā)生液化壞死，但多見于HCC的中心，形狀不規(guī)則。本例表現(xiàn)為腫塊內(nèi)(以邊緣為主)多發(fā)小囊泡影，且排列規(guī)整，邊緣清楚銳利，與常見HCC液化壞死不同，在HCC的病理變化中也十分少見。(2)本例動態(tài)增強表現(xiàn)不典型，部分區(qū)域呈“漸進性強化”，在HCC強化特征中很少見，病理上為病灶內(nèi)的纖維結(jié)締組織區(qū)域。(3) HCC同時合并多發(fā)典型肝血管瘤，而本例HCC部分組織“漸進性強化”，按照“一個診斷”的原則，誤將此病變診斷為血管源性腫瘤。

鑒別診斷：(1)肝血管肉瘤：為間葉組織惡性腫瘤，多無乙肝病史，AFP 陰性，肉瘤一般也較大，以單發(fā)、囊實性居多，增強掃描動脈期可強化或不強化，門脈期及延遲期強化向中心充填，但并不同時具有HCC“快進快退”的影像表現(xiàn)。(2) 肝轉(zhuǎn)移瘤：MRI平掃示腫瘤邊界欠清，T1WI為低或等信號，T2WI為略高信號，中心壞死區(qū)T1WI為低信號，T2WI為高信號即“牛眼征”，原發(fā)腫瘤有特征性表現(xiàn)者亦可與原發(fā)腫瘤表現(xiàn)一致，增強掃描與原發(fā)腫瘤強化方式類似，大部分為環(huán)形強化。(3)肝內(nèi)膽管囊腺瘤和囊腺癌，好發(fā)于中年婦女，CA19-9可為陽性，多數(shù)為有分隔的多房性腫塊。其MRI信號特點取決于實性成分、囊性成分中的蛋白質(zhì)濃度和有無出血以及出血成分的期齡。隨著蛋白成分增加，在T1WI信號從低信號到高信號，在T2WI則表現(xiàn)為明顯高信號到低信號。陳舊性出血在T2WI為低信號，T1WI為高或低信號。動態(tài)增強掃描可見囊壁、分隔強化，囊腺癌中并可見強化的壁結(jié)節(jié)，還可出現(xiàn)遠處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。