姜洪標(biāo) JIANG Hongbiao

崔 磊1 CUI Lei

崔海燕1 CUI Haiyan

陳海濤1 CHEN Haitao

李小龍1 LI Xiaolong

肖 靜2 XIAO Jing

2.南通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院統(tǒng)計(jì)教研室 江蘇南通 226019

腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）是由于十二指腸水平部被壓迫于主動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈（SMA）之間所致，可能是解剖因素或后腹膜脂肪減少所致的機(jī)械因素[1]。后者導(dǎo)致腹主動(dòng)脈與SMA夾角（AMA）變小[1]，常與引起體重顯著下降的各種消耗性疾病有關(guān)[2]。體重指數(shù)（BMI）可評(píng)估體重過(guò)輕、過(guò)重并反映腹部脂肪含量[3]，國(guó)內(nèi)BMI與AMA的關(guān)系鮮有文獻(xiàn)報(bào)道。目前AMA測(cè)量主要通過(guò)CT和B超實(shí)現(xiàn)。CT血管成像直觀、準(zhǔn)確，但有輻射；B超方便，但不夠直觀，且受操作者主觀因素影響較大。MR血管成像（MRA）對(duì)腹部動(dòng)脈的顯示直觀，且無(wú)輻射。本研究擬通過(guò)MRA測(cè)量AMA，并探討其與BMI的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2009-07～2011-04在江蘇省南通市第一人民醫(yī)院行腹部MRI檢查的605例患者，均無(wú)SMAS的臨床癥狀，并排除3個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史患者。605例患者中，男372例，年齡19～83歲，平均（53.78±19.23）歲；女233例，年齡17～83歲，平均（49.25±21.92）歲。計(jì)算每一例患者的BMI，根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)并按照性別各分成4個(gè)級(jí)別。Ⅰ級(jí)：BMI＜18.5kg/m2；Ⅱ級(jí)：BMI 18.5～24.9kg/m2；Ⅲ級(jí)：BMI 25～ 29.9kg/m2；Ⅳ級(jí)：BMI≥ 30kg/m2。

1.2 儀器與方法 使用Siemens Magnetom Symphony 1.5T超導(dǎo)MR成像儀。體部相控陣表面線圈，先行腹部冠狀面、橫斷面及矢狀面的真性穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)二維采集True FISP序列掃描（TR 4.45ms，TE 2.23ms，掃描時(shí)間18s），獲得腹部大血管及臟器的大體影像。MRA采用三維對(duì)比增強(qiáng)MRA（3D-CE-MRA），對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，用量0.2mmol/kg，并用15ml生理鹽水沖洗，注射流速2～3ml/s。注射后15s開始掃描。掃描范圍從膈肌至腎門水平。掃描序列為三維高分辨超快速小角度激發(fā)梯度回波序列（3D FLASH），參數(shù)：TR 3.65ms，TE 1.28ms，翻轉(zhuǎn)角（FA）25°，視野（FOV）30～40cm，矩陣256×256，1個(gè)3D塊，共72層，層厚1.5mm，無(wú)間隔，一次屏氣采集時(shí)間18～20s。增強(qiáng)前后各采集1次，將增強(qiáng)前圖像作為蒙片減影后進(jìn)行最大密度投影（MIP）重組。

1.3 AMA測(cè)量 在MIP矢狀面圖像上測(cè)量SMA和主動(dòng)脈的夾角：在SMA與主動(dòng)脈分叉水平，分別沿主動(dòng)脈前壁和SMA下壁作切線，兩者之間的夾角即為AMA（圖1）。在PACS圖像瀏覽系統(tǒng)上手工描繪切線，自動(dòng)計(jì)算角度。由1位技術(shù)員和1位醫(yī)師分別采用盲法測(cè)量2次（每次間隔1周），取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以±s 表示，患者AMA與BMI之間的相關(guān)性行Pearson相關(guān)分析，對(duì)男女組AMA和BMI分級(jí)的相關(guān)性行Spearman相關(guān)分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

男性患者AMA與BMI呈顯著正相關(guān)（r＝0.51,P＜0.01），AMA與BMI級(jí)別呈中等相關(guān)（r＝0.40,P＜0.01）；女性患者AMA與BMI呈顯著正相關(guān)（r＝0.54, P＜0.01），AMA與 BMI級(jí)別呈中等相關(guān)（r＝0.43, P＜0.01）。隨著BMI增加，AMA也增大（圖1）。不同性別患者各BMI級(jí)別AMA見表1。

表1 不同性別患者各BMI級(jí)別AMA正常值范圍（±s,95% CI）

表1 不同性別患者各BMI級(jí)別AMA正常值范圍（±s,95% CI）

BMI分級(jí) 例數(shù) AMA（°）男 女 男 女Ⅰ級(jí) 27 21 37.58±15.21（17.32～54.91） 39.65±25.18（18.52～57.83）Ⅱ級(jí) 178 127 43.87±10.29（38.39～51.55） 45.78±19.62（36.77～52.03）Ⅲ級(jí) 159 78 58.43±22.48（51.61～69.94） 50.95±24.54（47.62～55.63）Ⅳ級(jí) 8 7 64.34±24.56（47.12～72.57） 59.47±26.53（54.58～69.34）

3 討論

3.1 SMAS的發(fā)病機(jī)制及其與AMA的關(guān)系 正常情況下，SMA起始部為后腹膜和腸系膜脂肪、淋巴組織所包繞，這對(duì)于保持主動(dòng)脈與SMA之間的夾角和距離非常重要。后腹膜脂肪的量可影響SMA與主動(dòng)脈的夾角和距離[1,2]，后腹膜脂肪墊的丟失將會(huì)導(dǎo)致AMA減小[1]。Unal等[4]發(fā)現(xiàn)SMAS患者的AMA較正常人顯著減小，且AMA減小與SMAS的臨床癥狀高度相關(guān)。Zadegan等[5]報(bào)道了1例與脊柱畸形相關(guān)的SMAS患者，提出年輕偏瘦人群易患此病，BMI可能是預(yù)測(cè)SMAS危險(xiǎn)度的一個(gè)較好指標(biāo)。

一些測(cè)量?jī)?nèi)臟脂肪堆積的指標(biāo)如手腕-大腿周長(zhǎng)比和腹部矢徑簡(jiǎn)便易行，但并不準(zhǔn)確[4]。BMI用于脂肪量的替代指標(biāo)，不僅可以直接評(píng)估體重過(guò)重或過(guò)輕，而且可以評(píng)估成人腹部脂肪量[3]。Ozkurt等[6]通過(guò)對(duì)524名正常人腹部CTA的研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性AMA與BMI均呈正相關(guān)（r＝0.26、0.29, P＜0.01）；Ozbulbul等[7]通過(guò)對(duì)130名正常人腹部CTA的研究發(fā)現(xiàn)，女性AMA與BMI呈正相關(guān)（r＝0.36, P＜0.01），而男性AMA與BMI無(wú)顯著相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，男性和女性AMA與BMI均呈正相關(guān)（r＝0.51、0.54,P＜0.01）。本研究中BMI Ⅰ～Ⅳ級(jí)患者分別占7.93%（48/605）、50.41%（305/605）、39.17%（237/605）和 2.48%（15/605），而Ozkurt等[6]的研究人群BMI Ⅰ～Ⅳ級(jí)分別占 2.29%（12/524）、36.64%（192/524）、41.98%（220/524）和19.08%（100/524），可能與國(guó)人及歐美人種的差異有關(guān)。

3.2 AMA測(cè)量和SMAS診斷 影像學(xué)SMAS罕見而難以診斷，常常在臨床疑診的基礎(chǔ)上結(jié)合梗阻的影像學(xué)證據(jù)而確診。但是臨床癥狀和梗阻的影像學(xué)表現(xiàn)并非持續(xù)存在，在疾病發(fā)作間歇期容易漏診。因此，AMA測(cè)量值作為診斷依據(jù)尤為重要。目前用于SMAS診斷的影像學(xué)手段有上消化道鋇餐造影、CTA、MRA、超聲、常規(guī)血管造影。

上消化道鋇餐造影對(duì)于SMAS的診斷有重要作用，其表現(xiàn)包括十二指腸球部、降部擴(kuò)張而水平部截然縱行狹窄，逆蠕動(dòng)波，胃十二指腸排空延遲，體位改變則梗阻解除，然而這些表現(xiàn)并無(wú)特異性[8]。傳統(tǒng)上，腸系膜動(dòng)脈造影結(jié)合十二指腸低張?jiān)煊?，是最有效的診斷技術(shù)[4]。十二指腸低張?jiān)煊笆股鲜霰憩F(xiàn)更易出現(xiàn)，但特異性更低[9]。隨著多層螺旋CT的普及，有創(chuàng)性的腸系膜動(dòng)脈造影很少用于單純性診斷。

增強(qiáng)CT可以評(píng)估整個(gè)腹腔，包括胃腸道、SMA與主動(dòng)脈夾角和距離以及后腹膜、腸系膜脂肪。近年來(lái)，多層螺旋CT血管成像結(jié)合多平面重組和CT血管成像，成為診斷SMAS的無(wú)創(chuàng)、有效技術(shù)[4]，不僅直接顯示十二指腸梗阻，而且可以準(zhǔn)確測(cè)量SMA與主動(dòng)脈的夾角和距離。作為對(duì)SMAS診斷的補(bǔ)充，CT還能顯示其并發(fā)癥，包括：氣腹和門靜脈積氣、左腎靜脈受壓（可造成腎靜脈血栓，即“胡桃夾”征）。超聲也能無(wú)創(chuàng)顯示AMA，且無(wú)電離輻射危害[10]，但對(duì)胃和十二指腸擴(kuò)張不敏感，且受操作者主觀因素影響較大[4]。

3D-CE-MRA無(wú)X線輻射，所用對(duì)比劑腎毒性低，且用量少，對(duì)合并腎功能不全的SMAS患者尤為重要。3D-CE-MRA技術(shù)成熟，已廣泛應(yīng)用于腹部大血管的評(píng)估，如動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈狹窄等。但目前應(yīng)用于SMAS的診斷僅見個(gè)例報(bào)道[11]，本研究可以為臨床應(yīng)用3D-CEMRA診斷SMAS提供正常值范圍和診斷依據(jù)。

3.3 AMA正常值范圍 阮驪韜等[12]采用超聲測(cè)量15名正常人的AMA值為（36.31±8.55）°；王磊等[13]采用CTA測(cè)量32名正常兒童的AMA值為（68.4±22.6）°；劉江濤等[14]采用CTA測(cè)量123名正常對(duì)照組的AMA值為（60.9±19.4）°。國(guó)外研究結(jié)果為：AMA值平均為45°（38°～60°）[15]、20°～70°[8]、44.4°（28°～65°）[9]。上述研究結(jié)果提示AMA測(cè)量結(jié)果差異較大，且正常值范圍較廣，其臨床價(jià)值有限。AMA與BMI相關(guān)[6,7]，通過(guò)不同BMI分級(jí)確定AMA的正常值范圍對(duì)診斷SMAS更有價(jià)值[6]。臨床疑診SMAS時(shí)，可以通過(guò)MRA測(cè)量AMA，并參照患者BMI分級(jí)，可以為診斷SMAS提供依據(jù)。

3.4 本研究的局限性 本研究根據(jù)BMI分級(jí)確定AMA的正常值范圍，但BMI并不能真實(shí)反映腹腔脂肪的含量，AMA與腹腔脂肪面積的相關(guān)性高于BMI[7]。但是腹腔脂肪面積并沒有公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，而BMI簡(jiǎn)便實(shí)用，已有公認(rèn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并在臨床廣泛應(yīng)用。

總之，通過(guò)3D-CE-MRA測(cè)量發(fā)現(xiàn)非SMAS患者的AMA與BMI顯著相關(guān)，根據(jù)BMI級(jí)別確定的AMA正常值范圍有助于通過(guò)MRI診斷SMAS。

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