戚春厚 QI Chunhou

趙慶花2 ZHAO Qinghua

李明軍1 LI Mingjun

李 俊1 LI Jun

黃兆棟1 HUANG Zhaodong

宗煥波1 ZONG Huanbo

2. 山東省沂水縣人民醫(yī)院 山東沂水276400

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，準(zhǔn)確顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有重要意義。盡管數(shù)字減影血管成像（DSA）是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但臨床實(shí)踐表明，部分蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常規(guī)DSA檢查仍不能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。平板DSA三維旋轉(zhuǎn)血管造影（3D rotational angiography, 3DRA）則能清晰立體顯示病變的詳細(xì)解剖信息，在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，特別是常規(guī)DSA不能發(fā)現(xiàn)的微小動(dòng)脈瘤（≤3mm）[1,2]中具有重要價(jià)值。本文收集88例用平板DSA介入診療的蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）患者，對其3DRA進(jìn)行分析，以探討其在顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤診療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 88例患者均行平板DSA常規(guī)全腦血管造影與3DRA，其中男62例，女26例；年齡15～76歲，平均（46.5±6.8）歲。所有患者均經(jīng)CT證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 儀器 Philips Allura Xper FD20平板DSA機(jī)及Siemens ARTIS DTI平板DSA機(jī)，采用空間分辨率較高的平板探測器及三維重建系統(tǒng)。高壓注射器為MarkⅤ。

1.3 全腦血管造影 采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，將造影導(dǎo)管分別超選擇插管至雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈內(nèi)行全腦血管DSA檢查，先采取頸內(nèi)動(dòng)脈標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)斜位和雙側(cè)椎動(dòng)脈湯氏位加標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位攝影。

3DRA：圖像采集范圍240°，球管旋轉(zhuǎn)60°/s，1024×1024像素，對比劑總量為15～20ml，流速4ml/s或2.5ml/s，壓力保持300PSI。設(shè)置參數(shù)后，檢測C形臂并使之定位，然后曝光。第一次旋轉(zhuǎn)不注射對比劑采集蒙片，第二次旋轉(zhuǎn)同時(shí)經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)注射對比劑，兩者同步自動(dòng)完成。將3D旋轉(zhuǎn)獲取的數(shù)據(jù)經(jīng)三維工作站行容積重建（VR）。

由2位神經(jīng)介入醫(yī)師采用雙盲法對平板DSA 2D及3D圖像進(jìn)行閱片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS 9.0軟件，動(dòng)脈瘤栓檢出率比較采用四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

以手術(shù)和血管內(nèi)介入治療為參照，88例患者中，平板DSA全腦血管造影2D成像檢出動(dòng)脈瘤69例，其中微小動(dòng)脈瘤1例（圖1、2）；經(jīng)3D旋轉(zhuǎn)采集并重建后檢出動(dòng)脈瘤82例，其中微小動(dòng)脈瘤14例。3DRA圖像上顯示而2D成像未顯示的13例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤均為微小動(dòng)脈瘤，兩者在動(dòng)脈瘤檢出率方面（93.18%對78.41%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝13.000, P＜0.05）。

14例微小動(dòng)脈瘤中外科手術(shù)治療7例；2例因多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅手術(shù)治療較大動(dòng)脈瘤（＞5mm）（微小動(dòng)脈瘤未處理）；3例患者放棄治療；血管內(nèi)栓塞2例，術(shù)前利用3DRA清晰顯示了動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，動(dòng)脈瘤的長軸得到最佳顯示及測量，并借助3D成像調(diào)整2D最佳成像角度成功栓塞（圖3～6）。

3 討論

3.1 平板DSA的3DRA原理 平板DSA的最大特點(diǎn)是由平板探測器取代傳統(tǒng)影像鏈的影像增強(qiáng)器/CCD-TV系統(tǒng)和A/D轉(zhuǎn)換系統(tǒng)。3D重建的基本原理是基于限制性非參數(shù)代數(shù)重建技術(shù)（algbraice reconstruction technique,ART），其中包括原始扭曲的幾何影像和球管發(fā)出的錐體狀射線束精確糾正獲取的信息。3DRA實(shí)際上是利用C形臂的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)和平板探測器（flat plate detector,FPD）的采集，計(jì)算機(jī)重建而得到的圖像。3DRA采用三維像素矩陣技術(shù)。重建空間被分成幾個(gè)特定尺寸小立方體稱為三維像素，每個(gè)三維像素都有一個(gè)表示該立方體內(nèi)目標(biāo)平均灰度值的特定值。顯示重建容積時(shí)采用了實(shí)時(shí)容積重建法。該技術(shù)是利用整體（三維）容積來選?。ǘS）視圖，通過該容積跟蹤視點(diǎn)X線，借助于該射線遇到的所有三維像素，確定視圖的像素值。容積重建技術(shù)是一種強(qiáng)化處理技術(shù)，當(dāng)投影改變時(shí)，就可以對新顯像進(jìn)行實(shí)時(shí)計(jì)算。

3.2 平板DSA的3DRA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療中的作用

3.2.1 3DRA在微小動(dòng)脈瘤顯示中的應(yīng)用 3DRA能清晰準(zhǔn)確地顯示常規(guī)DSA不能顯示的直徑≤3mm的微小動(dòng)脈瘤，是發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Dammert等[3]認(rèn)為多層螺旋CTA對顱內(nèi)較小動(dòng)脈瘤（＜4mm）的總體敏感性為83.3%。盡管DSA是診斷腦血管疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于顱腦血管的走行曲折復(fù)雜，正常血管、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤之間可發(fā)生相互重疊，曲折的動(dòng)脈袢常被誤診為動(dòng)脈瘤，或動(dòng)脈瘤被誤診為動(dòng)脈袢。較小的動(dòng)脈瘤還易因遮蓋而漏診，因而仍有部分SAH常規(guī)DSA檢查陰性。常規(guī)DSA此方面的缺陷影響了SAH患者的正確診斷和治療。平板DSA的三維圖像支持多角度觀察感興趣區(qū)域，進(jìn)行任意角度旋轉(zhuǎn)，進(jìn)而排除血管彎曲導(dǎo)致的假陽性或大血管遮擋導(dǎo)致的假陰性結(jié)果，為微小動(dòng)脈瘤診斷提供額外的信息，從而使一些SAH患者常規(guī)DSA檢查陰性的微小動(dòng)脈瘤得到顯示，提高了動(dòng)脈瘤的檢出率。本組14例SAH患者的微小動(dòng)脈瘤常規(guī)DSA僅發(fā)現(xiàn)1例，而3DRA卻能完整而清晰地顯示所有微小動(dòng)脈瘤。Van Rooij等[4]對3DRA與常規(guī)DSA比較發(fā)現(xiàn)，94例動(dòng)脈瘤中有27例（29%）常規(guī)DSA未能顯示，這些動(dòng)脈瘤大小為0.5～4mm，平均1.94mm，認(rèn)為3DRA能清晰準(zhǔn)確地顯示常規(guī)DSA不能顯示的直徑≤3mm的微小動(dòng)脈瘤，3DRA在動(dòng)脈瘤的準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)、治療技術(shù)的選擇、影像隨訪的時(shí)間和頻率方面具有重要的臨床意義。Ishihara等[5]對142例常規(guī)DSA和3DRA比較結(jié)果表明，SAH常規(guī)腦血管造影組陰性率是8.6%，3DRA組陰性率是4.2%；3DRA比常規(guī)DSA更敏感地發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，特別是對并發(fā)癥的位置和以前夾閉的動(dòng)脈瘤。Van Rooij等[6]對2D成像為陰性的23例SAH患者行3DRA檢查，發(fā)現(xiàn)18例患者患有微小動(dòng)脈瘤。

3.2.2 3DRA在微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞中的應(yīng)用3DRA能清晰顯示顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的三維立體形態(tài)、瘤體部大小、生長方向、瘤頸的寬窄與長短、載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤及鄰近血管之間的解剖關(guān)系。尤其是動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，動(dòng)脈瘤的長軸可以得到最佳顯示及測量，為介入栓塞治療提供強(qiáng)有力的保證。本組14例微小動(dòng)脈瘤，血管內(nèi)栓塞治療2例，術(shù)前仔細(xì)分析3DRA圖像，并借助3D成像調(diào)整2D最佳成像角度，成功栓塞且無任何并發(fā)癥發(fā)生。3DRA準(zhǔn)確顯示瘤頸在載瘤動(dòng)脈的開口及瘤頸內(nèi)壁有無穿支動(dòng)脈，并可發(fā)現(xiàn)有無斑塊及血栓形成等相關(guān)信息，直接關(guān)系到介入手術(shù)和開顱手術(shù)入路的選擇、手術(shù)方式及銀夾類型的選擇[7]。3DRA對圖像的分析為輸送微導(dǎo)管和栓塞微小動(dòng)脈瘤提供最佳治療角度，使栓塞過程清晰，減少彈簧圈凸入載瘤動(dòng)脈和誤栓正常血管的機(jī)會(huì)。另外，瘤體的大小、瘤頸的寬窄等決定彈簧圈的長度、直徑大小及選擇的數(shù)量，而載瘤動(dòng)脈與動(dòng)脈瘤的空間位置關(guān)系是指導(dǎo)栓塞前是否要對微導(dǎo)管進(jìn)行塑形的依據(jù)，3DRA對此種空間關(guān)系的立體顯示為完全栓塞動(dòng)脈瘤提供了保障。

總之，平板DSA的3DRA不僅顯著提高SAH患者常規(guī)DSA陰性患者顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的檢出率，也為治療微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)栓塞提供了保證。

[1]Brinjikji W, Lanzino G, Cloft HJ, etal. Endovascular treatment of very small (3 mm or smaller) intracranial aneurysms: report of a consecutive series and a metaanalysis. Stroke, 2010, 41(1): 116-121.

[2]Yang MS, Wong HF, Yang TH, etal. Alternative option in the treatment of very small ruptured intracranial aneurysms.Surg Neurol, 2009, 72(Suppl 2): S41-46.

[3]Dammert S, Krings T, Moller-Hartmann W, etal. Detection of intracranial aneurysms with multislice CT: comparison with conventional angiography. Neuroradiology, 2004,46(6): 427-434.

[4]Van Rooij WJ, Sprengers ME, de Gast AN, etal. 3D rotational angiography: the new gold standard in the detection of additional intracranial aneurysms. Am J Neuroradiol, 2008, 29(5): 976-979.

[5]Ishihara H, Kato S, Akimura T, etal. Angiogram-negative subarachnoid hemorrhage in the era of three dimensional rotational angiography. J Clin Neurosci, 2007, 14(3): 252-255.

[6]Van Rooij WJ, Peluso JP, Sluzewski M, etal. Additional value of 3D rotational angiography in angiographically negative aneurysmal subarachnoid hemorrhage: how negative is negative? Am J Neuroradiol, 2008, 29(5): 962-966.

[7]Kiyosue H, Okahara M, Tanoue S, etal. Detection of the residual lumen of intracranial aneurysms immediately after coil embolization by three dimensional digital subtraction angiographic virtual endoscopic imaging. Neurosurgery,2002, 50(3): 476-484.