朱龍有 李卓 安東

李斯特菌肺炎1例報(bào)告

朱龍有 李卓 安東

李斯特菌是人畜共患致病菌，通過(guò)污染的食物傳播。歐美國(guó)家報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，主要為其所致腦膜腦炎、敗血癥等，而李斯特菌所致肺炎未見(jiàn)報(bào)道。本文報(bào)道l例李斯特菌所致肺炎。

1 臨床資料

患者，老年男性，72歲，因發(fā)熱伴咳嗽、乏力1個(gè)多月入院。該患緣于1個(gè)月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.6℃，熱無(wú)明顯規(guī)律性，痰量較多，黃白色粘稠狀，痰無(wú)臭味及血絲，自覺(jué)乏力，曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院并行雙肺CT診斷為“雙下肺肺炎”，先后給以“左氧氟沙星、依替米星、萬(wàn)古霉素、頭孢吡肟”抗炎治療，但病情時(shí)好時(shí)壞，間斷性發(fā)熱，黃痰未見(jiàn)減少，復(fù)查胸部影像無(wú)明顯吸收，為求進(jìn)一步診治來(lái)我院。既往史:胃癌術(shù)后3年;偶有青霉素、頭孢試敏陽(yáng)性。查體:咽部無(wú)充血，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗糙，可聞及散在濕啰音，未聞及干啰音，心界不大，心率80次/min，腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查:肺部CT示雙肺下葉可見(jiàn)片狀高密度影，邊界欠清，其內(nèi)密度不均，并可見(jiàn)通氣支氣管征。血常規(guī):白細(xì)胞11.01×109/L，淋巴細(xì)胞12%。多次痰培養(yǎng)未分離出致病菌。氣管鏡檢查拒絕。經(jīng)皮肺穿刺組織培養(yǎng)為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，而后應(yīng)用了廣譜青霉素治療23 d，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，復(fù)查雙肺CT病灶有所吸收，病情好轉(zhuǎn)出院。

圖①為2011年12月10日肺CT掃描，提示雙肺下葉可見(jiàn)片狀高密度影，邊界欠清，其內(nèi)密度不均，并可見(jiàn)通氣支氣管征。圖②為2012年1月30日肺CT掃描，病灶較前明顯吸收。

2 討論

產(chǎn)單核細(xì)胞增生性李斯特菌(Lister monocytogenes，LM)為短小的革蘭陽(yáng)性無(wú)芽孢桿菌，是李斯特菌屬中致病力最強(qiáng)的，也是唯一對(duì)人類致病的、典型的胞內(nèi)寄生菌。該菌廣泛分布于自然界，如土壤，污水，屠宰場(chǎng)，人和動(dòng)物極易食入該菌，并通過(guò)口腔-糞便的途徑進(jìn)行傳播，是人畜共患疾病的致病菌。根據(jù)菌體抗原和鞭毛抗原不同.LM分為16個(gè)血清型，有資料顯示，90%的人類和動(dòng)物的李斯特菌病是由1/2a、1/ 2b和4b三種血清型的產(chǎn)單核李斯特菌引起［1］。由于該菌為胞內(nèi)寄生菌，宿主對(duì)它的清除主要靠細(xì)胞免疫功能，故易發(fā)生于細(xì)胞介導(dǎo)免疫受損或應(yīng)用免疫抑制劑的患者，可導(dǎo)致肺部、血液、肝臟、腦膜、尿路等多部位感染，因此臨床上其主要見(jiàn)于老年人、新生兒、免疫抑制及抵抗力低下患者和孕婦，且發(fā)病者病死率可高達(dá)30～70%。過(guò)去該菌引起致病極為罕見(jiàn)，近年來(lái)由該菌引起的感染病例有上升趨勢(shì)。原來(lái)作為動(dòng)物致病菌人類罕見(jiàn)菌的LM已成為人類機(jī)會(huì)致病菌，應(yīng)引起醫(yī)學(xué)界高度重視［2］。本例中，患者雖無(wú)明確誘因及感染途徑，但患者老年，胃癌切除術(shù)后3年，考慮為免疫功能低下導(dǎo)致該菌侵入機(jī)體。雖然為L(zhǎng)M導(dǎo)致的肺炎，但該患在臨床表現(xiàn)、查體及胸部影像方面與普通肺炎并無(wú)明顯差異。研究證實(shí)［3］，LM對(duì)頭孢噻肟、痢特靈、諾氟沙星、氯霉素、復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、呋喃妥因、多粘菌素B、卡那霉素、利福平、強(qiáng)力霉素均有不同程度的耐藥，其中對(duì)頭孢噻肟、痢特靈、諾氟沙星有較高的耐藥率，最高可達(dá)50%以上。故治療上應(yīng)首選氨芐西林或青霉素G，可以單用或同時(shí)配伍使用甲氧芐啶和磺胺甲基異噁唑［4］，報(bào)道耐藥的文獻(xiàn)少見(jiàn)。如對(duì)青霉素過(guò)敏可選用氨基糖苷類抗生素、紅霉素、萬(wàn)古霉素，但不應(yīng)使用頭孢類抗生素進(jìn)行治療，因其對(duì)頭孢類抗生素有天然耐藥性，應(yīng)回避。該患者藥敏試驗(yàn)結(jié)果:氨芐西林、哌拉西林、紅霉素、氯霉素、利奈唑胺、萬(wàn)古霉素敏感;頭孢曲松、頭孢吡肟等頭孢類抗生素均耐藥。我們選擇了哌拉西林他唑巴坦，該患者經(jīng)抗感染治療后23 d病情好轉(zhuǎn)，雙肺CT示炎癥陰影明顯吸收而出院。LM容易被誤認(rèn)為污染的雜菌而丟棄，當(dāng)無(wú)菌體液或組織培養(yǎng)見(jiàn)革蘭陽(yáng)性桿菌時(shí)不能隨意判斷為標(biāo)本污染;當(dāng)初次培養(yǎng)為革蘭陰性桿菌，轉(zhuǎn)血平板培養(yǎng)為革蘭陽(yáng)性桿菌時(shí)更應(yīng)考慮到該菌感染的可能。李斯特菌病由于治療效果差，病死率高，因此早期診斷最關(guān)鍵，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)李斯特菌病的認(rèn)識(shí)，對(duì)有高度懷疑的患者，特別是老年人及免疫功能低下者，應(yīng)及時(shí)作相關(guān)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)，以便早期診斷，合理用藥，提高治愈率并降低病死率。

［1］周強(qiáng)，鄧晨暉，張文，等.臨床分離產(chǎn)單核李斯特菌血清型及耐藥性檢測(cè).現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24(1):104．

［2］李郁，魏建，王桂軍.產(chǎn)單核李斯特菌的研究進(jìn)展.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2005，15(8):21-22．

［3］尹本康，梁柏年，李占裕，等.江門市區(qū)食品中單增李斯特菌污染及耐藥狀況調(diào)查.疾病監(jiān)測(cè)，2007，22(5):294-296．

［4］Chau TT，Campbell Jl，Schultsz C，et al.Three adult cases of Listeria monocytogenes meningitis in Vietnam.PLos Med，2010，7(7): elO00306.doi:10.1371/journal.pmed.1000306．

130021長(zhǎng)春，吉林省人民醫(yī)院呼吸一科