趙小軍

腹腔鏡與開腹全系膜切除近期療效分析

趙小軍

目的分析比較腹腔鏡與開腹全系膜切除術(shù)的近期療效。方法自2009年2月我院普外科收治的直腸癌患者52例為研究對象，同期選擇了腹腔鏡及開腹術(shù)兩種不同的手術(shù)方式，并比較同一水平切除腫瘤的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，腫塊切除的長度及上下緣切除范圍，淋巴結(jié)清掃情況。結(jié)果兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)比較，腹腔鏡組明顯小于開腹術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，腹腔鏡組(26.9%)小于開腹術(shù)組(38.4%)，以上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但標(biāo)本上下緣的陰性率、腫瘤直徑及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無明顯差異。結(jié)論腹腔鏡較開腹手術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)方式，短期療效明顯優(yōu)于開腹術(shù)，將成為當(dāng)今低位直腸癌根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

直腸癌;腹腔鏡;開腹術(shù);全系膜切除

我院普外科自2009年2月來采用腹腔鏡下行直腸癌全系膜切除治療，并再次探討其手術(shù)的近期療效及并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料自2009年2月我院普外科收治的直腸癌患者52例為研究對象，根據(jù)患者的不同情況選擇了兩種不同的手術(shù)方式，腹腔鏡與開腹術(shù)各26例。其中腹腔鏡組男15例，女11例;年齡38～81歲，平均(60.2±12.3)歲;腫瘤位于上段直腸(超過10 cm)9例，中段直腸(7～10 cm)8例，下段直腸(小于7 cm)9例，平均距肛門距離(cm)為(9.0±3.4)cm; Dukes分期A、B、C、D、分別為5例、10例、11例、0例;T分期1、2、3、4分別為3例、8例、15例、0例;開腹術(shù)組男16例，女l0例;年齡30～78歲，平均(58.5±12.3)歲;腫瘤位于上段直腸(超過10 cm)7例，中段直腸(7～10 cm)9例，下段直腸(小于7 cm)10例，平均距肛門距離(cm)(8.0±3.2)cm;Dukes分期A、B、C、D分別為6例、11例、9例、0例;T分期1、2、3、4分別為3例、6例、17例、0例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前經(jīng)電子結(jié)直腸鏡檢查及病理活檢確診為直腸癌。②癌灶為原發(fā)灶，不是由其他臟器轉(zhuǎn)移的癌灶。③癌灶為單一的，不伴有多發(fā)、其他臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。④可保肛治療。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①由其他臟器惡性腫瘤轉(zhuǎn)移者。②合并急性腸梗阻、出血或穿孔等。③腫瘤大于6 cm或伴有其他臟器及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。④合并心、肺功能等不能耐受手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法兩組手術(shù)方式均行保肛的直腸癌根治術(shù)，并遵循直腸系膜全切除和無瘤的原則。術(shù)前給予常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。

1.3.1 腹腔鏡手術(shù)方法患者采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低截石位，建立壓力為15 mm Hg的人工氣腹，采用四孔法(一個(gè)主操作孔為右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點(diǎn)，一個(gè)觀察孔為臍部，兩個(gè)輔助孔分別為右右鎖骨中線平臍點(diǎn))進(jìn)行，后期操作孔擴(kuò)大至4 cm，方便取標(biāo)本［1］。先右側(cè)后左側(cè)分離乙狀結(jié)腸系膜，完全游離腸系膜血管根部后，再用鈦夾夾閉血管。銳性分離時(shí)沿直腸固有筋膜和盆壁筋膜間隙進(jìn)行，中低位、高位直腸癌分離分別過尾骨尖顯露提肛肌、腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜5 cml以上。切開直腸前腹膜返折并沿Denonvilliers筋膜之間的間隙，男性將直腸前壁與精囊腺分離，女性在直腸陰道生殖膈進(jìn)行分離［2］。以腹下神經(jīng)為后方標(biāo)志分離側(cè)韌帶，交替分離直腸前壁與側(cè)壁，完全暴露并游離直腸系膜及腫塊周圍結(jié)締組織。全部分離過程用超聲刀進(jìn)行。用線性切割吻合器在距腫瘤下緣2～5 cm處切斷腸管，從左下腹4 cm的小切口取出腸段，在腫瘤上緣10～15 cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。置入吻合器釘座，荷包縫合后回納腸段并縫合切口，重新建立氣腹，在腹腔鏡直視下行直腸結(jié)腸低位吻合術(shù)［3］。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)比較，腹腔鏡明顯小于開腹術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，腹腔鏡組(26.9%)小于開腹術(shù)組(38.4%)，以上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。但標(biāo)本上下緣的陰性率、腫瘤直徑及淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較無明顯差異。詳見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后的臨床資料比較±s，例)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后的臨床資料比較±s，例)

13.1±5.813.6±5.42626術(shù)中出血量(ml)148.5±86.4302.5±101.2手術(shù)時(shí)間(min)132.5±45.8153.2±50.8胃腸功能恢復(fù)時(shí)間(d)2.4±1.54.0±2.3住院天數(shù)(d)8.5±2.215.5±4.0術(shù)后感染(例)35吻合口漏(例)22腸梗阻(例)11吻合口出血(例)12并發(fā)癥發(fā)生率(%)26.938.4標(biāo)本上下緣陰性率(%)100100腫瘤直徑(cm)4.3±1.24.5±1.1淋巴清掃數(shù)目(個(gè))臨床資料腹腔鏡組開腹術(shù)組例數(shù)(例)

3 討論

直腸癌是我國常見的一種消化道腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。多數(shù)患者就診時(shí)多在中晚期，由于特殊的解剖位置，根治術(shù)多涉及到保肛的問題，手術(shù)難度加大，臨床治療不規(guī)范，治療效果差，并發(fā)癥較多，5年存活率明顯下降。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展及普及，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用獲得突破性進(jìn)展，成為目前消化系統(tǒng)腫瘤中最成熟的手術(shù)方式。

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹術(shù)兩者的手術(shù)技術(shù)關(guān)鍵是基本相同的，但腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)難度較大，技術(shù)要求水平高，需要術(shù)者進(jìn)一步掌握手術(shù)的理論知識及技能操作才能完成。腹腔鏡手術(shù)全程解剖采用超聲刀進(jìn)行的，而超聲刀可切除組織完整，具有良好的切割及止血功能，可使術(shù)中出血減少;放大手術(shù)視野有利于術(shù)者快速、準(zhǔn)確、判斷間隙，選擇合理的手術(shù)入路及并對病灶的更好地判斷，能更好、更快地完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減少術(shù)中出血量［5］。由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，腹腔臟器干擾小，牽拉小，術(shù)后疼痛小，造成術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間快，住院天數(shù)少，降低了患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。

根據(jù)上述研究得出，腹腔鏡較開腹手術(shù)術(shù)中出血量少、胃腸功能恢復(fù)快、住院天數(shù)少、術(shù)后并發(fā)癥少，是一種安全、可行的手術(shù)方式，短期療效明顯優(yōu)于開腹術(shù)，將成為當(dāng)今低位直腸癌根治術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］陸愛國，宗雅萍，王明亮，等.腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏的預(yù)防和處理．中華普通外科雜志，2007，22(11):817-820．

［2］張思奮，趙江寧，袁晟，等.腹腔鏡結(jié)直腸腫瘤切除術(shù)的難點(diǎn)及對策(附83例報(bào)告)．腹腔鏡外科雜志，2008，13(1):18-21．

［3］池畔，林惠銘，徐宗斌.腹腔鏡與開腹直腸癌低位前切除術(shù)后吻合口漏發(fā)生率的比較．中華胃腸外科雜志，2007，10(1): 157-159．

［4］陸愛國，宗雅萍，王明亮，等.腹腔鏡直腸前切除術(shù)后吻合口漏的預(yù)防和處理．中華普通外科雜志，2007，22(11):817-820．

［5］沙洪存，洪曉明，倪開元．腹腔鏡與開腹直腸癌全系膜切除術(shù)的對照研究．中華普通外科雜志，2010，25(4):287-290．

459000河南省濟(jì)源市腫瘤醫(yī)院內(nèi)五科

1.3.2 開腹術(shù)方法麻醉方式與上述腹腔鏡手術(shù)相同，先分離左側(cè)直乙結(jié)腸系膜，再分離右側(cè)，兩邊匯合后再分離直腸后壁與骶前間隙，達(dá)腹膜返折下或肛提肌水平。直腸前壁、側(cè)壁分離同上述腹腔鏡手術(shù)。采用荷包關(guān)閉器及吻合器進(jìn)行腸段吻合［4］。

1.4 兩組手術(shù)后情況比較比較同一水平切除腫瘤的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況;腫塊切除的長度及上下緣切除范圍，淋巴結(jié)清掃情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用(SPSS 11.0)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)及計(jì)量資料分別采用χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。