伍永權(quán)

由于屬難治型骨折的Pilon骨折病殘率高，固定、復(fù)位困難，特別是Ⅱ、Ⅲ型因高能量所致的Pilon骨折，合并有不同程度軟組織損傷，且骨折嚴(yán)重粉碎。屬于脛骨遠(yuǎn)端并累及關(guān)節(jié)面的一種骨折。筆者對50例2010年1月至2012年1月患者臨床療效以及最佳手術(shù)方法的資料回顧性分析，結(jié)論如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組50例，平均39.2歲，年齡18～57歲。0.5～72 h為受傷至入院時(shí)間，37例閉合傷，13例開放傷；致傷原因：15例交通事故傷，35例高處墜落傷。全部為單側(cè)，24例右、26例左。10例女、40例男。Gustilo分類［1］：15例Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮骨折)，15例I型(無明顯移位)，20例Ⅱ型(明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)。

1.2 手術(shù)方法 50例本組患者中，采用外固定支架固定結(jié)合螺釘、克氏針有限內(nèi)固定Ⅲ型骨折，采用切開復(fù)位三葉草鋼板內(nèi)固定Ⅱ型骨折，采用踝部解剖板或螺釘固定I型骨折?；颊叱Ｒ?guī)使用氣囊止血帶，仰臥位，采取全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。在條件允許的情況下，開放性Pilon骨折患者，徹底清創(chuàng)傷口爭取盡早行，內(nèi)固定物要簡單，一期內(nèi)固定術(shù)，如螺釘或克氏針固定，同時(shí)如穩(wěn)定性欠佳可以用跨關(guān)節(jié)外固定架輔以固定。早期感染可應(yīng)用抗生素。脛骨Pilon骨折手術(shù)治療方案按Allgower和Ruedi的推薦進(jìn)行［2］。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防感染48 h后拔引流管，24 h后行關(guān)節(jié)被動及肌肉主動收縮活動，應(yīng)用甘露醇消腫，抬高患肢，患者踝關(guān)節(jié)在l周后床上自主活動，4周后開始不負(fù)重行走，3個(gè)月后逐漸負(fù)重行走。

2 結(jié)果

50例本組患者，評分標(biāo)準(zhǔn)采用Mazur等［3］，骨折愈合時(shí)間11～29周，平均15.4周。差為65分以下，可為65～86分，良為87～92分，優(yōu)為92分以上。住院時(shí)間11～48 d，隨訪時(shí)間8～72個(gè)月，平均26.4個(gè)月?？們?yōu)良率約為87%，6例恢復(fù)差，4例可，l5例良，25例優(yōu)，見表1。術(shù)后創(chuàng)面或切口愈合不良出現(xiàn)5例。其中閉合性骨折傷口感染為1例，開放性骨折病例為4例。5例均經(jīng)皮瓣轉(zhuǎn)移、植皮清創(chuàng)、正規(guī)換藥后愈合。

表1 46例Pilon骨折復(fù)位質(zhì)量與療效評價(jià)比較(例)

3 討論

脛骨Pilon骨折是骨科較棘手的疾患，也是較難治療且常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，其預(yù)后受手術(shù)正確方式直接影響。pilon骨折治療原則為：必要的晚期負(fù)重與早期活動和外固定，骨折塊的有限間接復(fù)位和剝離，細(xì)致的軟組織保護(hù)和暴露等。手術(shù)內(nèi)固定的標(biāo)準(zhǔn)步驟是：①采用脛骨內(nèi)側(cè)支撐結(jié)構(gòu)；②骨缺損填補(bǔ)；③脛骨關(guān)節(jié)面重建；④恢復(fù)腓骨長度并固定。我們一般認(rèn)為，Ruedi根據(jù)粉碎嚴(yán)重程度輔以外固定支架同定術(shù)同時(shí)選擇有限切開治療Ⅲ型骨折，選擇重建鋼板內(nèi)固定術(shù)(ORIF)治療Ⅱ型骨折，選擇石膏外固定術(shù)+牽引治療I型骨折。

＞2 mm關(guān)節(jié)面骨折塊移位者，伴有神經(jīng)血管損傷，骨折缺損、嵌插或明顯移位，不良軸向?qū)ξ皇情_放性骨折手術(shù)指征與原則［4］。真皮在12 h內(nèi)發(fā)生水腫前開放骨折手術(shù)，避免皮膚腫脹及壞死，有利于恢復(fù)血供。9例本組開放性骨折，均在入院后1～4 h內(nèi)手術(shù)，療效顯著，治療為87%優(yōu)良率。其中皮膚套脫傷1例，缺損軟組織1例。盡量設(shè)計(jì)脛骨切口包括外傷創(chuàng)口，切口位于小腿內(nèi)側(cè)和前側(cè)，術(shù)中創(chuàng)口失活組織清除，腓骨，脛骨切口相隔大于7 cm，筋膜皮支的血供保留，兩切口間的皮瓣少游離，無張力縫合前內(nèi)側(cè)切口極為重要［5］。由于松軟的干骺端被壓入關(guān)節(jié)面的骨質(zhì)，關(guān)節(jié)和骨干移行區(qū)的骨質(zhì)缺損在進(jìn)行重建關(guān)節(jié)面時(shí)就造成了，必須給以自體松質(zhì)骨移植在這一區(qū)域，從而起一定作用對干骺端的穩(wěn)定。楊震龍［6］等對急診手術(shù)治療因Pilon骨折有滯后性，于傷后6～8 h內(nèi)行，其余于傷后8 h～4 d再手術(shù)治療。大的骨缺損也可摻入人工骨給予修復(fù)，或植入大的自體髂骨塊。骨干骺端延遲愈合如果出現(xiàn)，必須給予植骨，以預(yù)防成角畸形骨折［7］。

Pilon骨折復(fù)位質(zhì)量一是關(guān)節(jié)面整復(fù)后固定的牢固程度，二是關(guān)節(jié)面復(fù)位后的對位情況。減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵是有效堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期解剖復(fù)位。創(chuàng)傷和感染性關(guān)節(jié)炎是Pilon骨折最常見的并發(fā)癥。在手術(shù)中，必須避免產(chǎn)生對位復(fù)位不良和對線不良。本組出現(xiàn)1例術(shù)后感染。其原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)機(jī)不當(dāng)，骨折清創(chuàng)不徹底，有傷口引流不暢、張力縫合切口等因素。術(shù)后傷口一定要放置引流，術(shù)中嚴(yán)格止血。徐應(yīng)林等［8］也認(rèn)為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的避免可以采用解剖復(fù)位。

總之，醫(yī)生對Pilon骨折必須制定個(gè)體化的治療針對每一個(gè)患者方案，沒有固定的程序的治療。選擇合適的固定方式及手術(shù)時(shí)機(jī)，軟組織的損傷情況術(shù)前必須充分評估，踝關(guān)節(jié)的磨合鍛煉減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，早期恢復(fù)傷肢的功能，同時(shí)避免加重軟組織的損傷，術(shù)中應(yīng)操作輕柔。

［1］ 王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：298-304.

［2］ 盧世壁．骨科標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)技術(shù)叢書-骨折(下冊)．沈陽：遼寧科技出版社，2005.

［3］ Mazur JM，Schwartz E，Simon RS．Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61：964-975．

［4］ 王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷．第4版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1471.

［5］ 張建偉，李雪英，王文京．47例Pilon骨折臨床回顧和分析．冼偉．實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，8(1)：49-51.

［6］ 李強(qiáng)．手術(shù)治療21例PilonIn型骨折．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，22(5)：430-431.

［7］ 張建光，胡永軍．應(yīng)用解剖鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折68例體會．中國矯形外科雜志，2011，l8：1439-1440.

［8］ 徐兵，李雷．手術(shù)治療Pilon骨折27例．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)：343-345.