張均超

功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)技術(shù)促進(jìn)了鼻科諸多疾病的診治水平有了飛躍發(fā)展，已成為治療鼻竇炎、鼻息肉的最有效手段，其一次手術(shù)治愈率可達(dá)90%左右［1、2］。但鉤突的切除使全部竇腔暴露于氣流直接沖擊之下，可能成為10%左右的患者不能完全治愈，以及隨著時(shí)間推移其復(fù)發(fā)率逐年上升的原因之一［3］。我們自2007年5月至2008年6月對(duì)收治的86例鼻竇炎、鼻息肉患者在鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)中保留或重塑鉤突，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年6月選擇在我院經(jīng)臨床病史、局部檢查、鼻竇內(nèi)窺鏡檢查、CT掃描等診斷為慢性鼻竇炎的患者166例。隨機(jī)分為兩組，治療組(保留或重塑鉤突)患者86例，其中男47例，女39例；年齡19～68歲；病史1～20年，平均5.5年。其中前組篩竇炎10例，前組篩竇炎及額竇炎9例，前組篩竇炎及上頜竇炎44例，單純上頜竇炎23例，52例伴有鼻中隔偏曲或中鼻甲肥大、氣化。對(duì)照組患者80例，其中男45例，女35例；年齡17～59歲；病史1～18年，平均5.6年。其中前組篩竇炎5例，前組篩竇炎及額竇炎8例，前組篩竇炎及上頜竇炎45例，單純上頜竇炎22例，46例伴有鼻中隔偏曲或中鼻甲肥大、氣化。所有患者均有不同程度的鼻塞、流膿涕、頭痛等癥狀，經(jīng)用抗生素、鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素等正規(guī)保守治療無(wú)效，均無(wú)前期手術(shù)史。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組資料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 圍手術(shù)期規(guī)范化綜合治療 手術(shù)前給予常規(guī)劑量鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素治療7 d；住院期間經(jīng)靜脈使用頭孢一代抗生素3 d；出院后常規(guī)鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素噴鼻，鼻腔生理鹽水沖洗，1次/d，持續(xù)6個(gè)月；手術(shù)后局部處理：隨訪行鼻竇內(nèi)窺鏡檢查并作適當(dāng)處理，每周一次，2月后每2～4周一次，持續(xù)6個(gè)月以上。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，用1%丁卡因20 ml加0.1%腎上腺素2 ml進(jìn)行鼻腔黏膜表面麻醉，用2%利多卡因局部浸潤(rùn)、阻滯麻醉篩前、篩后神經(jīng)；患者年齡較大、估計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)或患者思想過(guò)于緊張者，給予氣管插管全身麻醉，然后用浸有0.9%氯化鈉注射液20 ml加0.1%腎上腺素2 ml棉片，收縮鼻腔黏膜。治療組在常規(guī)鼻竇內(nèi)窺鏡下先摘除大塊鼻息肉，將中鼻甲向鼻中隔方向推移，暴露中鼻道，對(duì)于泡狀中鼻甲影響暴露中鼻道時(shí)，先切除泡狀中鼻甲的中鼻道側(cè)的部分，鉤突正常時(shí)保留鉤突，根據(jù)病變范圍選擇開(kāi)放前篩、全篩、上頜竇、額竇，對(duì)鉤突有病變的情況，使用鼻動(dòng)力系統(tǒng)將鉤突修整成接近正常的位置和形態(tài)，開(kāi)放上頜竇自然開(kāi)口時(shí)使用動(dòng)力系統(tǒng)清除竇口周?chē)脑錾曰蜃枞圆∽?，?0°70°鼻竇內(nèi)窺鏡觀察鼻竇情況，清除竇腔內(nèi)病變，保留竇腔內(nèi)增厚、水腫黏膜。開(kāi)放篩泡和篩竇氣房時(shí)，使用角度黏膜切鉗和動(dòng)力系統(tǒng)。開(kāi)放額竇時(shí)根據(jù)鉤突頂端附著的位置將其向內(nèi)或向外側(cè)移位，清理額周氣房，暴露額竇開(kāi)口，術(shù)后鼻腔用膨脹止血海綿填塞。對(duì)照組采用常規(guī)Messerklinger術(shù)式，主要步驟為切除鉤突，充分暴露中鼻道，擴(kuò)大上頜竇自然孔，開(kāi)放額竇，開(kāi)放切除前、后組篩竇，清除竇腔內(nèi)病變。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后靜脈滴注頭孢一代抗生素3 d，術(shù)后2 d拔出鼻腔填塞物，術(shù)后1周用生理鹽水加糜蛋白酶沖洗鼻腔，減少滲出。出院后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素噴鼻至少6個(gè)月，鼻腔生理鹽水沖洗鼻腔1次/d，持續(xù)6個(gè)月以上。定期行鼻竇內(nèi)窺鏡檢查及術(shù)腔清理，直至術(shù)腔上皮化。所有患者均隨訪3年以上。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)術(shù)后6個(gè)月鼻竇內(nèi)窺鏡下術(shù)腔上皮化情況和是否有息肉樣變及肉芽組織，及患者的主觀癥狀改善情況對(duì)療效進(jìn)行整體評(píng)估［4］。治愈：癥狀消失，竇口開(kāi)放良好，竇腔黏膜上皮化，無(wú)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。

術(shù)后隨訪6月以上，患者癥狀無(wú)改善，出現(xiàn)上頜竇、篩竇、額隱窩部息肉復(fù)發(fā)、中鼻甲息肉樣變、中鼻甲外粘連、竇口狹窄閉鎖等為鼻竇炎復(fù)發(fā)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)術(shù)后療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的原始數(shù)據(jù)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，通過(guò)SPSS 11.0軟件采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組全部患者均隨訪3年以上，術(shù)后1年療效結(jié)果見(jiàn)表1，治療組治愈率83.72%，對(duì)照組81.25%，兩組治愈率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組患者并發(fā)癥比較見(jiàn)表2，治療組并發(fā)癥9.30%，對(duì)照組11.25%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。術(shù)后隨訪3年，兩組患者復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表3，治療組患者復(fù)發(fā)率8.14%，明顯低于對(duì)照組的22.50%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，兩組差異有顯著性(P＜0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)1年療效比較

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

表3 兩組隨訪3年復(fù)發(fā)患者鼻內(nèi)窺鏡檢查

3 討論

自1985年Kennedy［5］創(chuàng)造了功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)的概念以來(lái)，這一技術(shù)不斷發(fā)展，現(xiàn)已成為治療鼻部疾病的主要手段。FESS的實(shí)質(zhì)是通過(guò)改善鼻竇的通氣、引流和黏膜纖毛清除功能，達(dá)到恢復(fù)病變鼻竇正常功能的目的，但隨著時(shí)間的推移，原有已恢復(fù)正常的鼻竇黏膜再次發(fā)生炎性病變，且其復(fù)發(fā)率有逐年上升的趨勢(shì)。目前，臨床上施行FESS多采用Messerklinger術(shù)式［6］，首要步驟為切除鉤突，鉤突的切除使竇口充分暴露，有利于引流。但鉤突是鼻竇防御體系的第一道門(mén)戶，切除后改變了鼻腔氣流的方向，使應(yīng)該受到保護(hù)的竇腔暴露于氣流直接沖擊之下，進(jìn)入鼻腔的帶有各種致病物質(zhì)的氣流可以直接沖擊竇腔，同時(shí)因上頜竇自然孔及篩竇竇腔的過(guò)分?jǐn)U大，使額竇及篩竇的分泌物流向上頜竇，埋下了鼻竇黏膜再次發(fā)生炎性病變的隱患。

保留鉤突可使開(kāi)放的竇口隱藏在鉤突的保護(hù)之下，不易受進(jìn)入鼻腔氣流的直接沖擊，維護(hù)了鼻腔外側(cè)壁原始結(jié)構(gòu)和鼻腔氣流走向，使鼻腔外側(cè)壁黏膜和上頜竇內(nèi)側(cè)黏膜盡快連接愈合，及早恢復(fù)鼻竇黏膜纖毛的清除功能。

我們對(duì)收治的86例鼻竇炎、鼻息肉患者在FESS中保留或重塑鉤突，與常規(guī)FESS患者對(duì)比研究，兩組在治療效果和并發(fā)癥上無(wú)顯著性差異，但隨訪3年后，兩組患者復(fù)發(fā)率治療組為8.14%，明顯低于對(duì)照組的22.50%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異。結(jié)果表明，盡管手術(shù)中增加了一些難度，但卻盡可能保留了正常的鼻腔黏膜，極大地保留了鼻腔的功能，減少了產(chǎn)生瘢痕和功能障礙的鼻腔黏膜的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后竇腔并沒(méi)有因?yàn)殂^突的存在而影響引流，反而由于鉤突的存在阻擋了鼻腔分泌物、粉塵及其他異物進(jìn)入鼻竇，減少了鼻竇疾病復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。保留或重塑鉤突的鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)既減少了術(shù)中對(duì)鉤突不必要的損傷，最大程度保留了鼻腔、鼻竇的生理功能和天然屏障，更加符合鼻腔的生理功能，又可獲得與傳統(tǒng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)相同療效及更少的術(shù)后復(fù)發(fā)，符合微創(chuàng)理論，值得臨床推廣應(yīng)用。但此術(shù)式由于手術(shù)區(qū)域狹窄，手術(shù)的大部分過(guò)程需要在30°或70°內(nèi)鏡下操作，增加了手術(shù)難度，需要熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)，同時(shí)，增加了術(shù)后復(fù)查時(shí)清理術(shù)腔的難度，易造成術(shù)后中鼻道狹窄，故要求手術(shù)者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉鼻的局部解剖和熟練掌握鼻內(nèi)窺鏡下的手術(shù)操作技巧，同時(shí)要求患者術(shù)后及時(shí)復(fù)查，定期清理術(shù)腔以避免并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ 張永燦，周紅．鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)治療鼻腔鼻竇海綿狀血管瘤6例報(bào)道．山東醫(yī)藥，2009，49(2)：9．

［2］ 韓德民，周兵，劉華超．1000例鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析．中華耳鼻咽喉科雜志，1996，31：358．

［3］ Kennedy DW，Zinreich SJ，Rosenbaum AE，et al．Functional endoscopic sinus surgery．Theory and Diagnostic Evahalim．Arch Otolaryngol，1985，111(9)：576-582.

［4］ 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組．慢性鼻及鼻竇炎診斷和治療指南．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2009，44：6-7．

［5］ Kennedy DW，Bolger WE，Zinreich SJ．Diseases of the sinus diagnosis and management．Hamilton Ontario Canad，2001：13-28.

［6］ 許庚．經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)發(fā)展．中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11(1)：29-31.