吳 燕，馬 迪

（云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明650021）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是指糖尿病本身引起的腎臟損害。臨床上以糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)的蛋白尿為主要標志。其腎臟病理改變以腎小球系膜區(qū)無細胞性增寬或結(jié)節(jié)性病變、腎小球毛細血管基底膜增厚為特征。是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一，也是糖尿病致死致殘的主要原因。近年來隨著中國人口人均壽命延長，生活飲食習慣、結(jié)構(gòu)的改變，使糖尿病的患病率呈直線上升趨勢，目前我國2型糖尿病（DM）患者總數(shù)約為1.2億人，名列世界第2；而且正以每年千分之一的速度遞增［1］，較高的患病人數(shù)將對社會和經(jīng)濟帶來沉重的負擔。由于治療方法的改善，生存時間的增加，從而腎臟及其它并發(fā)癥也明顯增加。糖尿病腎?。―N）是2型糖尿?。―M）最常見的、嚴重的慢性微血管并發(fā)癥。在西方國家已成為終末期腎?。‥SRD）的第一位因素［2］。國內(nèi)約55%的DM患者尿檢尿蛋白陽性，其中大部分患者最終將不可避免的發(fā)展至終末期腎病已成為需要透析或腎移植的最主要的疾?。?］。因此有效控制糖尿病腎病的患病率和疾病的進展是當前臨床治療學上重要的課題［4］。糖尿病腎病發(fā)病隱匿，一般發(fā)生于糖尿病病程10年以上的患者，因此應該重視早期糖尿病腎病的診斷及治療，尋找有效防治并逆轉(zhuǎn)DN進展的藥物。本院通過對DN患者使用院內(nèi)制劑通脈降脂丸治療與使用常規(guī)治療的療效進行比較，前者取得更好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2008年3月～2012年3月間，住院及門診1型或2型早期糖尿病腎病患者70例，糖尿病診斷均符合世界衛(wèi)生組織（WHO）1999年診斷標準糖尿病腎病參照腎臟病學［5］和美國腎臟病協(xié)會2007年提出的糖尿病腎臟疾病診斷標準進行。（1）有確切的糖尿病史。（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3個月內(nèi)連續(xù)尿檢查三次UAER介于20～200μg／min（28.8～288 mg／24h），且可排除其他引起 UAER增加原因，可診斷為早期糖尿病腎臟疾病。）血糖控制基本穩(wěn)定、無其他系統(tǒng)并發(fā)癥。將70例病人隨機分為治療組和對照組各35例。治療組男18例，女17例，平均年齡（65.54±5.24）歲；病程5～10 a。對照組男19例，女16例，平均年齡（66.63±5.61）歲，病程4～10a。2組患者性別構(gòu)成比、年齡、病程、病情等比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 2組均通過調(diào)整飲食、胰島素或降糖藥物控制血糖，伴有高血壓者予以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶受體拮抗劑（ARB）類藥物。使血壓穩(wěn)定在120～130／70～80 mm Hg左右。治療組在上述治療的基礎上加用通脈降脂丸（院內(nèi)制劑，由靈芝、黃芪、三七、益母草、生山楂、水蛭等組成。）規(guī)格：80 g／瓶。每次10 g，每日服2次。2組均以8周為1療程。

1.3 觀察指標 2組患者在治療前后分別測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋白（Hb A1c）、尿微量白蛋白（UAE）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr），甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白（LDL－C）的變化，觀察有否出血、肝功損害、藥物過敏等副作用。

1.4 療效判定標準 參照《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診斷學（第二版）》［6］擬定的標準進行判定。顯效：臨床主要癥狀及體征減輕≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿白蛋白定量減少≥50%或正常。有效：臨床主要癥狀及體征減輕≥30%，但不足≥50%，尿微量白蛋白排泄率或尿白蛋白定量減少≥30%，但不足≥50%。無效：未達到上述有效標準者。

2 結(jié)果

2.1 2組糖尿病患者治療前后各項指標的變化見 見表1。

表1 2組糖尿病患者治療前后各項指標的變化

表1 2組糖尿病患者治療前后各項指標的變化

注：與本組治療前比較，＊P＜0.01；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n FBG（mmol／L）HbA1c（%）UAE（mg／24h）BUN（mmol／L）Cr（mol／L）治療組 35治療前 7.78±3.37 8.02±2.35 155.74±20.14 5.49±1.3276.64±15.83治療后 6.35±1.84＊7.08±0.83＊ 93.47±41.33＊＃4.43±1.28 74.46±16.21對照組 35治療前 7.84±3.32 7.96±2.47 158.18±19.24 5.38±1.29 75.86±14.68治療后 6.41±1.98＊7.12±0.98＊102.25±40.55＊5.41±1.32 75.43±15.57

2.2 不良反應 觀察期間治療組35例患者都未見明顯不良反應。

3 討論

糖尿病腎臟病變（DN）即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病常見的慢性微血管并發(fā)癥，是糖尿病本身病變引起的腎臟損害，其病理主要特點是以腎小球血管受損、腎小球硬化、腎小球形成結(jié)節(jié)性病變。糖尿病腎病是是糖尿病重要的慢性并發(fā)癥之一，是糖尿病主要的微血管并發(fā)癥之一，是導致終末期腎病（ESRD）發(fā)生的最重要的原因之一，也是糖尿病患者致死的主要原因之一。糖尿病腎病的發(fā)病機制比較復雜，目前認為糖尿病腎病的發(fā)病可能與遺傳易感性、脂代謝紊亂、吸煙、年齡及腎小球血流動力學改變的因素有關。糖尿病腎病經(jīng)積極干預其發(fā)展是可以被阻止，早期甚至可以發(fā)生逆轉(zhuǎn)，或者延緩于任何一個階段。早期的糖尿病腎病尿蛋白量較少，是治療糖尿病腎病的關鍵時期，積極有效的治療可延緩疾病的進展。糖尿病腎病在我國的流行趨勢呈現(xiàn)出“三高二低”，即患病率高、致死致殘高、治療費用高，知曉率低、有效治療率低。隨著糖尿病患病率的急劇增加，糖尿病腎病也越來越受到人們的重視。糖尿病腎病已成為內(nèi)分泌科疾病中的研究熱點。因此認識該病及早期診斷并采取中西醫(yī)結(jié)合的方法綜合治療，對其預后和轉(zhuǎn)歸有非常重要的意義。古代醫(yī)家對糖尿病腎病早就有認識，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同的癥狀，分屬中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“癃閉”、“虛勞”、“溺毒”等范疇。中醫(yī)文獻中雖無糖尿病腎病這一名稱，但對本病的臨床表現(xiàn)早有記載，如《圣濟總錄》云：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開合不利，水液凝聚體內(nèi)而出現(xiàn)水腫?！敝嗅t(yī)認為本病初期多為消渴，中期出現(xiàn)變癥分屬水腫、眩暈、尿濁，后期因久病全身臟腑功能衰退而見癃閉、虛勞、溺毒。明代《證治要訣》云：“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺面如豬脂，此精不禁，真元竭也。”指出了消渴日久并發(fā)新癥，病情加重，致使真元竭，預后不佳。由于氣虛不能帥血而行，陽虛寒凝血滯，陰虛火旺煎灼津液，均可導致瘀血痰濁的形成。氣陰雙虧，痰濁瘀血痹阻脈絡是消渴病發(fā)生并發(fā)癥的病理基礎。糖尿病腎病病理特點為本虛標實，虛實夾雜，虛在脾腎、實在瘀血濁毒［7］瘀血不僅是糖尿病腎病的主要病理基礎，而且貫穿糖尿病腎病的始終。糖尿病腎病為消渴日久，纏綿不愈，使臟腑功能失調(diào)，陰陽氣血虛衰而發(fā)病，糖尿病腎病病程冗長，“久病入絡”，氣滯血瘀，“久病多瘀”，瘀阻腎絡，精氣不能暢流，壅而外溢，常出現(xiàn)蛋白尿并且頑固難消。瘀血的發(fā)生除與氣滯、久病等相關外，與虛證、痰證、濕毒關系密切。“氣虛不足以推血，則血必有瘀”（《讀醫(yī)隨筆》）。中醫(yī)認為脾腎兩虛是糖尿病腎病的重要病理基礎，痰濁瘀血為其病理產(chǎn)物并影響本病的發(fā)生發(fā)展，基于以上中醫(yī)理論，筆者運用本院院內(nèi)制劑通脈降脂丸來治療早期糖尿病腎病。通脈降脂丸是云南中醫(yī)學院附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要成分為黃芪、靈芝、山楂、三七、益母草、水蛭等。方中黃芪健脾益氣，利水消腫，靈芝補養(yǎng)陰血，補氣健脾，靈芝、益母草調(diào)補肝腎，三七活血化瘀，益母草活血利水消腫，水蛭逐瘀通絡，山楂活血散瘀，行氣化滯等。全方攻補兼施，通過健脾補腎，化濁行滯，活血化淤來改善脾腎兩虛，痰濁瘀血的功能失調(diào)，從而達到治療早期糖尿病腎病的目的，黃芪是中醫(yī)治療DN的常用藥，有人統(tǒng)計，在518個中醫(yī)治療DN的處方中黃芪使用頻率最高［8］。黃芪為豆科植物內(nèi)蒙黃芪或膜莢黃芪的干燥根，主要藥理成分為黃芪皂甙和黃芪多糖。其味甘，性溫。有固表止汗、健脾益氣、托毒排膿和利水等功效，在該藥中為君藥，臨床研究資料顯示無論在DN早期［9］還是DN 晚期［10］黃芪治療都能夠有效減少尿蛋白、延緩腎功能惡化，并有一定降糖作用。動物實驗驗證了黃芪減少DN尿蛋白排泄的作用，且療效與ACE－I相似［11］，靈芝其性味甘平，歸心、肺、肝、腎經(jīng)，有補養(yǎng)陰血，補氣健脾，扶助正氣的功效，，藥理研究表明靈芝多糖具有降血糖免疫調(diào)節(jié)，降血脂等作用。組方以黃芪、靈芝為君藥，三七、益母草、水蛭則為臣藥，山楂為佐藥。諸藥合用共奏活血化瘀，行滯化濁的功用。由理論到實踐，該藥在臨床觀察中也取得較好療效。

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