魯 明，曲 巍，張衛(wèi)國，呂德成

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧大連 116011)

足跟部黑色素瘤廣泛切除和足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)的手術(shù)療效

魯 明，曲 巍，張衛(wèi)國，呂德成

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，遼寧大連 116011)

［目的］探討足跟部黑色素瘤的廣泛切除和足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)的手術(shù)療效。［方法］大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科于2003年—2006年共收治的13例足跟部皮膚惡性黑色素瘤患者，局部廣泛切除后采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，對其臨床資料和隨診結(jié)果進行分析。［結(jié)果］術(shù)后皮瓣均成活，均無復(fù)發(fā)和繼發(fā)性潰瘍發(fā)生。皮瓣感覺功能良好，按照AJCC外科分期，I期2例，II期4例，III期6例，IV期1例。隨訪5年生存率分別是100%，75%，50%，0%。［結(jié)論］手術(shù)是黑色素瘤的關(guān)鍵治療方法。足跟部黑色素瘤的廣泛切除后，首選足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)軟組織缺損，可獲得良好的臨床療效。

惡性黑色素瘤;手術(shù)治療;足底內(nèi)側(cè)皮瓣

皮膚惡性黑色素瘤是一種轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差的高度惡性腫瘤。全世界范圍內(nèi)，惡性黑色素瘤的發(fā)病率呈明顯上升的趨勢，年增長率為4.1%，高于任何其他惡性腫瘤［1］。肢端型惡性黑色素瘤于中國多見，其中足跟部為好發(fā)部位之一［2］。手術(shù)是治療惡性黑色素瘤的關(guān)鍵方法，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科于2003年1月—2006年12月共收治13例足跟部皮膚惡性黑色素瘤患者，局部廣泛切除后行足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)，同時重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)范診治以及III期和IV期患者的綜合治療，獲得了較好的臨床療效。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共13例患者，其中男8例，女5例;年齡34～72歲，平均年齡50.5歲;右足6例，左足7例。病灶范圍2 cm ×2.5 cm ～6.5 cm ×5.5 cm，伴有潰瘍4例。病程2～20個月，平均9.6個月。B超示:同側(cè)腹股溝腫大淋巴結(jié)7例。盆腔CT示盆腔淋巴結(jié)腫大1例。

1.2 活檢和切緣

5例患者術(shù)前皮膚科門診或外院活檢病理明確診斷，但均為切取活檢，無厚度測定。入院后，所有患者均于連硬外麻醉下，先行病灶窄緣切除活檢，然后根據(jù)病理報告中的浸潤厚度決定廣泛切除范圍。原位癌，切緣距離腫瘤0.5 cm;腫瘤厚度≤1 mm，切緣距離腫瘤1 cm;腫瘤厚度1～2 mm，切緣距離腫瘤1～2 cm;腫瘤厚度≥2 mm，切緣距離腫瘤2 cm。腫瘤厚度≥4 mm，切緣距離腫瘤2 cm［3］。本組腫瘤侵襲厚度0.5～6.5 mm，Breslow 分級:I級 1例，II級2例，III級6例，IV級4例。Clark分級:Ⅰ級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ級4例，Ⅳ級7例。腫瘤局部廣泛切除后足跟部軟組織缺損面積為:4.0 cm×5.0 cm ～10.5 cm ×9.0 cm。

1.3 皮瓣修復(fù)

采用足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部軟組織缺損。皮瓣設(shè)計:內(nèi)踝前緣延續(xù)線與足底內(nèi)側(cè)緣交點，此為皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸。從該點至第1、2跖骨頭間引一直線，為皮瓣設(shè)計的軸心線，軸心線的兩側(cè)是足底非負重區(qū)，按足跟缺損面積大小設(shè)計皮瓣，從旋轉(zhuǎn)軸點至皮瓣最遠端距離應(yīng)稍大于該點至創(chuàng)面最遠端距離。手術(shù)步驟:在第1跖骨頭近側(cè)先做皮瓣遠側(cè)切口，切開皮膚和跖筋膜，在第1趾展肌與屈趾短肌間隙尋找足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管束，將皮瓣遠端血管切斷，保留近側(cè)血管與皮瓣的連接，將此血管作為掀起平面的標志，由遠而近在其深層進行分離，必須小心保護由深部血管發(fā)出通過肌間隙進入淺層皮膚的血管分和支足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支，保留足夠?qū)挼纳窠?jīng)血管筋膜蒂。皮瓣切取后不易通過隧道轉(zhuǎn)移，需切開將皮瓣移至受區(qū)，供區(qū)則用全厚皮片覆蓋(圖1)。本組足跟部軟組織缺損區(qū)缺損直徑8 cm以上2例缺損均采取皮瓣和在非負重區(qū)和無骨和跟腱外露部聯(lián)合游離植皮修復(fù)。

圖1 患者，男，62歲，右足跟部惡性黑色素瘤Fig 1 62-year-old male patient with cutaneous malignant melanoma in right heel

1.4 淋巴結(jié)清除

術(shù)前檢查示7例腹股溝腫大淋巴結(jié)＞1 cm，行腹股溝淋巴結(jié)清除。臨床檢查淋巴結(jié)陰性的患者，黑色素瘤厚度＞l mm的5例患者行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)。深部淋巴結(jié)清除1例。

1.5 輔助治療

對于III期和IV期患者，于腫瘤科行輔助治療，采取達卡巴嗪和干擾素聯(lián)合治療方案。

2 結(jié) 果

術(shù)后皮瓣及植皮均成活，腹股溝處均無復(fù)發(fā)。足跟部無腫瘤復(fù)發(fā)和繼發(fā)性潰瘍發(fā)生。皮瓣感覺功能良好:與健側(cè)足底比較觸覺和振動覺，溫度覺均接近正常，兩點分辨覺:健側(cè)足跟為(5.0±1.0)mm，皮瓣修復(fù)術(shù)后足跟為(9.0±2.0)mm。

5例行SLNB，結(jié)果陽性1例，陰性4例，陽性者行腹股溝淋巴結(jié)清掃。術(shù)前檢查示7例腹股溝腫大淋巴結(jié)者，1例清掃的淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。淺表淋巴結(jié)清除8例，深部淋巴結(jié)清除1例，前者只切除腹股溝韌帶下的淋巴結(jié)，后者包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結(jié)。

按照根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期［4］，I期2例，所有患者均獲隨訪，隨訪時間1～8年，平均5.5年。II期4例，III期6例，IV期1例。隨訪5年生存率分別是100%，75%，50%，0%。

3 討 論

黑色素瘤在男性白人中的發(fā)病率為1/70，在世界范圍內(nèi)，該瘤的發(fā)病率持續(xù)增加遠超過其它任何腫瘤［5］。在中國，黑色素瘤發(fā)病率持續(xù)增加，是中國發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一。最常見的發(fā)病病部位為肢端，約占所有類型的50% ～60%［6］。因經(jīng)常負重摩擦且位置隱蔽不易發(fā)現(xiàn)，足跟部為好發(fā)部位之一［2］。手術(shù)切除是主要的治療手段，應(yīng)嚴謹?shù)匕凑詹±斫Y(jié)果規(guī)范治療，并采用臨床效果良好的皮瓣修復(fù)，同時應(yīng)重視淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診治以及III期和IV期患者的綜合治療。

3.1 活檢和病理診斷

病理檢查可確診惡性黑色素瘤診斷，病理描述包括腫瘤部位、腫瘤厚度、Clark分級、潰瘍狀況、核分裂象、淋巴管血管浸潤、鏡下衛(wèi)星灶及腫瘤切緣是否有腫瘤累及。免疫組化檢查能幫助明確診斷。病理診斷中最重要的是腫瘤厚度，其對于手術(shù)的切緣、預(yù)后的判斷和輔助治療有著重要的意義。

強調(diào)要避免取局部活檢，除非顏面部等特殊部位或腫瘤巨大破潰，或已經(jīng)明確發(fā)生轉(zhuǎn)移，方可進行病灶的穿刺或切取活檢［6-7］。建議切除活檢，切除病灶邊緣1～3 mm，避免切緣太寬，以免影像前哨淋巴結(jié)活檢［3，7］。根據(jù)病理結(jié)果決定切緣，在病理診斷和腫瘤厚度未明確之前，不能決定廣泛切除的切緣。

3.2 擴大切除和皮瓣修復(fù)

根據(jù)AJCC分期標準，公認的最重要的預(yù)后指標為病變厚度(Breslow厚度)［4］。NCCN指南推薦病變厚度決定切除邊緣:原位癌，切緣距離腫瘤0.5 cm;腫瘤厚度≤1 mm，切緣距離腫瘤1 cm;腫瘤厚度1～2 mm，切緣距離腫瘤1～2 cm;腫瘤厚度≥2 mm，切緣距離腫瘤2 cm;腫瘤厚度≥4 mm，切緣距離腫瘤2 cm［3］。切緣可根據(jù)解剖部位和美容需要略有調(diào)整。同時需注意切除的深度，早期的惡性黑色素瘤可保留深部肌筋膜;病灶浸潤較深，則切除至肌筋膜;更加過深的切除不會改善預(yù)后［7-8］。

足跟是人體重要的負重部位，足底區(qū)修復(fù)重建三個基本原則:有感覺、穩(wěn)定性好和外觀滿意［9］。重建足跟部軟組織缺損的常用皮瓣有足底內(nèi)側(cè)皮瓣、足外側(cè)皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣等。

足外側(cè)皮瓣蒂部較短，及受足外側(cè)負重區(qū)的限制，主要用于修復(fù)足跟外側(cè)或跟后區(qū)直徑＜5 cm以內(nèi)缺損［10-11］。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣適用于修復(fù)足跟部直徑在8 cm以上較大缺損。但術(shù)后皮瓣臃腫，外形較差;而且缺少主干神經(jīng)支配，感覺功能欠佳，術(shù)后可導(dǎo)致局部潰瘍［2］。

足底內(nèi)側(cè)皮瓣外觀及功能恢復(fù)最佳。由于足底內(nèi)側(cè)皮瓣有較恒定的足底內(nèi)側(cè)動脈供應(yīng)，皮膚角化層厚，耐摩擦;皮瓣內(nèi)有皮系韌帶，皮膚滑動性小，質(zhì)地與足跟部相似，因此皮瓣外觀與足跟相似;同時該皮瓣有足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)皮支支配，且位于非負重區(qū)，皮瓣切取后對足功能影響小，該皮瓣是目前足跟部腫瘤切除后修復(fù)缺損最理想的選擇［2，12-13］。皮瓣應(yīng)用范圍為8 cm以下缺損。

本組術(shù)后皮瓣及植皮均成活，足跟部無腫瘤復(fù)發(fā)和繼發(fā)性潰瘍發(fā)生。皮瓣感覺功能良好:與健側(cè)足底比較觸覺和振動覺，溫度覺均接近正常，兩點分辨覺:健側(cè)足跟為(5.0±1.0)mm，皮瓣修復(fù)術(shù)后足跟為(9.0±2.0)mm。8 cm 以上缺損2例，均采取皮瓣和在非負重區(qū)和無骨和跟腱外露部聯(lián)合VSD覆蓋后游離植皮修復(fù)。足跟部皮膚軟組織一旦破潰形成創(chuàng)面，常常經(jīng)久難愈，嚴重影響足部負重、行走等功能。盡量避免選擇臃腫，感覺功能欠，可導(dǎo)致局部潰瘍的皮瓣。

3.3 淋巴結(jié)檢查與清掃

近年來，前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)已納入黑色素瘤患者治療規(guī)范。SLNB的指征為:臨床檢查淋巴結(jié)陰性的患者，黑色素瘤厚度＞l mm的患者。厚度0.76～1 mm的黑色素瘤患者如伴有潰瘍、腫瘤侵入ClarkIV 層、有絲分裂像≥1/mm［1-2，14-15］。本組 5例行SLNB，提示陽性1例，陰性4例，陽性者行腹股溝淋巴結(jié)清掃。若SLNB陰性則不需淋巴結(jié)清掃，避免由于預(yù)防性淋巴結(jié)清掃可帶來的淋巴水腫、淋巴漏等并發(fā)癥。

腹股溝淋巴結(jié)清除包括淺表淋巴結(jié)清除和深部淋巴結(jié)清除，前者只切除腹股溝韌帶下的淋巴結(jié)，后者包括髂骨旁、閉孔肌和通往腹膜后淋巴通路上的淋巴結(jié)。深部淋巴結(jié)清除指征:盆腔CT提示或Clo-quet淋巴結(jié)陽性或淺表淋巴結(jié)陽性≥3個。

目前，黑色素瘤的治療在一些地區(qū)醫(yī)院很不規(guī)范，如病理報告無最大厚度值，切除范圍也不是根據(jù)病理報告結(jié)果，導(dǎo)致切除范圍會過多，造成組織修復(fù)困難;或切除范圍不夠?qū)е戮植繌?fù)發(fā)。

足跟部皮膚惡性黑色素瘤的切除和修復(fù)重建應(yīng)遵循以下基本原則:徹底廣泛切除，無局部復(fù)發(fā)。就簡避繁，安全可靠。療效確切，并發(fā)癥少［16］。本組嚴格根據(jù)NCCN指南推薦的擴大切除邊緣，避免過大范圍切除，盡量保留珍貴的足跟部軟組織，腫物切除徹底，無局部復(fù)發(fā)。以足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟部皮膚缺損，外觀及功能恢復(fù)佳，無繼發(fā)性潰瘍發(fā)生。皮瓣感覺功能良好，取得了滿意的治療效果。

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Efficacy for reconstruction of heel defect with medial plantar flap after large resection of malignant melanoma

LU Ming，QU Wei，ZHANG Wei-guo，Lü De-cheng
(Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University，Dalian116011，China)

Abstract:［Objective］To study the efficacy of reconstruction of heel defect with medial plantar flap after large resection of malignant melanoma.［Methods］Since 2003 to 2006，13 patients with heel malignant melanoma were treated in our department by surgical treatment.The heel defects caused by resection of melanoma were reconstructed with the medial plantar flap.Their clinical materials and follow up results were retrospectively analyzed.［Results］All grafts survived without recurrence and ulcer.Sensory function recovery of the flap was satisfactory.According to AJCC Staging system，2 were in stage I，4 were in stage II，6 in stage III，and 1 in stage IV.The 5-year overall survival rate was 100% ，75% ，50% ，0%respectively.［Conclusion］Surgical excision remains the key treatment of melanoma.The medial plantar flap which is the first therapia for heel defect after resection of malignant melanoma can achieve good clinical efficacy.

Key words:melanoma;operative treatment;the medial plantar flap

R739.5

A

1671-7295(2012)05-0461-04

2012-06-07;

2012-09-03

魯 明(1974-)，男，副教授，在讀博士生。E-mail:dllm@2008.sina.com

曲 巍 (1967-)，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。E-Mail:weiq999@hotmail.com