黃誠花 莫偉雄 嚴(yán)智先 陸燕珍 何俊君

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院兒科，廣東肇慶 526040

糖尿病酮癥酸中毒時，不論是昏迷患者還是清醒患者，在治療期間都可因腦水腫死亡[1]。1936年，Dinon在8例糖尿病酮癥酸中毒昏迷的患者中發(fā)現(xiàn)了腦水腫。這些患者在其高血糖和酸中毒得到顯著改善后的2～24 h內(nèi)死亡。糖尿病酮癥酸中毒在治療后10 h內(nèi)，腦脊液壓力可升達高水平，而患者并無癥狀，以后腦脊液壓力又恢復(fù)正常。但有些患者卻在經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)的4～16 h后，發(fā)生致死性腦水腫而死亡。筆者根據(jù)我院2002年10月～2010年5月住院治療的糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)腦水腫的10例患兒的臨床特征及病因進行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料均為我院2002年10月～2010年5月在我院住院的糖尿病酮癥酸中毒合并腦水腫患兒，其中，男7例，女3例；年齡4歲～11歲3個月，平均6.5歲；病程最短1 d，最長20 d；血酮體和（或）尿酮體陽性；根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒分度標(biāo)準(zhǔn)進行分度，輕度3例，中度2例，重度5例，所有患兒均符合糖尿病酮癥酸中毒生化診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。監(jiān)測患兒臨床及實驗室監(jiān)測指標(biāo)。將并發(fā)腦水腫的10例患兒的臨床資料及生化指標(biāo)與我院同期收治的未發(fā)生腦水腫的同等程度糖尿病酮癥酸中毒的患兒23例（未并發(fā)組）比較，對引起腦水腫的危險因素進行分析。兩組患兒年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)及實驗室檢查診斷。

1.2.1 臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者有多飲、煩渴、多尿、乏力、氣促、食欲減退及惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者有煩燥、嗜睡、呼吸深大有爛蘋果味、失水等。6例昏迷，4 表現(xiàn)為腹痛。

1.2.2 實驗室檢查 尿糖、尿酮均陽性，血糖多數(shù)為16.7～33.3mmol/L，個別血糖大于55.5 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力降低，血氣分析示血pH＜7.35，血BUN及Cr均輕度升高，血常規(guī)示白細胞升高，部分有血淀粉酶升高。

1.3 觀察指標(biāo)

臨床及實驗室監(jiān)測指標(biāo)（在治療前、治療過程中及發(fā)生腦水腫時監(jiān)測）。①生命指征：呼吸、心率、血壓、脫水情況、意識程度、循環(huán)情況；②生化指標(biāo)：血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓、血氣分析、肝腎臟功能；③影像學(xué)檢查：CT或MRI；④治療監(jiān)測：補液量、速度及補液性質(zhì)。碳酸氫鹽的應(yīng)用指征：pH＜7.1，或不用碳酸氫鹽。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 12.0 軟件包進行處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料采用Fisher精確概率法及 χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究中糖尿病酮癥酸中毒患兒33例，有腦水腫表現(xiàn)10例，發(fā)生率為30.3%，均在治療開始后5～13 h，脫水、酸中毒改善及血糖下降的情況下出現(xiàn)意識改變。在繼續(xù)綜合治療的同時，給予甘露醇3～7次降顱壓治療后，患兒意識恢復(fù)正常。臨床過程與國外報道基本一致。33例治愈出院，平均住院8 d。與未并發(fā)腦水腫同等程度的酮癥酸中毒患兒相比，并發(fā)腦水腫者在治療期間血鈉上升緩慢甚至降低，尿素氮水平較高。10例患兒中有3例應(yīng)用了碳酸氫鹽，用量大于未并發(fā)組。兩組患者在發(fā)病年齡、性別、初發(fā)或復(fù)發(fā)、血糖濃度、HCO3-、二氧化碳分壓、血肌酐水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。并發(fā)腦水腫組pH值低于未并發(fā)組（P＜0.05）（表2）。雖然兩組初始血鈉水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但在數(shù)值上，并發(fā)腦水腫組血鈉均數(shù)在兒童正常值范圍（135～145 mmol/L）的低限水平（表2）。

3 討論

糖尿病酮癥酸中毒是由于體內(nèi)的胰島素嚴(yán)重不足而引起的一種急性代謝并發(fā)癥，是1 型糖尿病最常見的死亡原因。酮癥酸中毒出現(xiàn)的腦水腫，多由于血糖、血鈉下降過快，致血滲透壓快速下降，水分進入腦細胞和腦間質(zhì)所致；此外，如酸中毒糾正過快，氧離曲線左移，中樞神經(jīng)缺氧，加重腦水腫發(fā)生，反常性腦脊液酸中毒亦與腦水腫有關(guān)[3-4]。糖尿病酮癥酸中毒患者在治療后10 h內(nèi)，腦脊液壓力可升達高水平，而患者并無癥狀，以后腦脊液壓力又恢復(fù)正常。但有些患者卻在經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)4～16 h后，發(fā)生致死性腦水腫而死亡。引起腦水腫的機制尚未完全闡明，目前認(rèn)為和下列因素有關(guān)：①反常性腦部酸中毒可引起腦水腫。②糖尿病酮癥酸中毒時，可致腦組織缺氧。經(jīng)治療后pH值逐漸恢復(fù)，但心排血量不能相應(yīng)增高，而且動脈血pH值升高后，通過自主調(diào)節(jié)使血流量減少，更進一步加重腦缺氧。視（神經(jīng)）乳頭水腫及腦脊液壓力增高支持腦水腫的診斷[5]。③當(dāng)用胰島素糾正高血糖的速度太快時，或山梨醇代謝很慢，腦滲透壓下降較慢及不平衡，形成明顯滲透壓梯度，乃產(chǎn)生腦水腫[6]。

紐約急診醫(yī)學(xué)專家最近研究探討，患有1 型糖尿病的兒童發(fā)生酮癥酸中毒時給予大量靜脈補液是否會誘發(fā)腦水腫的發(fā)生。腦水腫是導(dǎo)致酮癥酸中毒死亡的首位原因，而認(rèn)為腦水腫與過量靜脈補液是有關(guān)的[7]。Hom等[8]檢索了MEDLINE和EMBASE數(shù)據(jù)庫，結(jié)果符合18歲以下、酮癥酸中毒的對照研究有3 項，其中包括觀察性研究。2 項研究記錄了單位時間的液體量/體重，1 項研究記錄了每小時累計的總液體量。前2 項顯示補液量與腦水腫無關(guān)，后1 項研究卻提示總補液量與腦水腫相關(guān) （OR=6.55；95%可信區(qū)間為1.38～30.97）。最后，研究者認(rèn)為由于觀察性研究本身的局限性，尚無確鑿證據(jù)支持酮癥酸中毒時補液量或速度與腦水腫有關(guān)。本研究中兩組患者在發(fā)病年齡、性別、初發(fā)或復(fù)發(fā)、血糖濃度、HCO3-、二氧化碳分壓、血肌酐水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與未并發(fā)組相比，并發(fā)腦水腫組在治療期間血鈉上升緩慢、甚至降低，尿素氮水平較高。10例患兒中有3例應(yīng)用了碳酸氫鹽，用量大于未并發(fā)組。而并發(fā)腦水腫組，pH值更明顯的低于未并發(fā)組（P＜0.05）。并發(fā)腦水腫患兒pH值下降更明顯，提示酸中毒更為嚴(yán)重。

總之，本組病例資料表明，在治療過程中血鈉上升緩慢及持續(xù)低納血癥、血尿素氮升高及過于積極應(yīng)用碳酸氫鹽治療，可增加糖尿病酮癥酸中毒患兒并發(fā)腦水腫的危險。

表2 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)與未并發(fā)腦水腫兩組患兒初始資料比較（±s）

表2 糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)與未并發(fā)腦水腫兩組患兒初始資料比較（±s）

組別例數(shù)年齡 男性[n（%）]新診斷糖尿病[n（%）]（mmol/L） pH PCO2（kPa）血糖HCO3-（mmol/L）血尿素氮（mmol/L）血肌酐（mmol/L）血鈉（mmol/L）并發(fā)腦水腫組未并發(fā)組t/χ2 值P值10 23 6.2 ±3.5 6.8 ±3.9 0.976 0.796 7（70.0）16（69.6）0.008 0.934 8（80.0）15（65.22）0.089 0.791 42.55 ±14.15 36.78 ±13.67 1.643 0.134 6.67 ±0.13 6.97 ±0.14 2.796 0.047 2.82 ±0.93 2.75 ±0.89 1.836 0.077 3.64 ±1.34 3.24 ±1.06 0.968 0.367 10.05 ±5.23 9.68 ±4.04 1.241 0.406 108.65 ±72.35 95.36 ±61.24 0.677 0.504 136.87 ±2.37 138.54 ±6.25 1.598 0.124

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