胡奔月 徐建強 賀芝蘭

隨著機械通氣在新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的廣泛應用，顯著提高了早產(chǎn)兒的存活率，但其并發(fā)癥早產(chǎn)兒呼吸機相關性肺炎(VAP)是導致新生兒機械通氣失敗的主要因素，已成為NICU臨床醫(yī)師十分關注的問題。早產(chǎn)兒VAP的高危因素非常復雜，現(xiàn)將我院NICU 2008年2月至2011年8月收治86例進行機械通氣的早產(chǎn)兒進行分析，以探討早產(chǎn)兒VAP的臨床高危因素進而指導預防及必要的護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 86例進行機械通氣治療早產(chǎn)兒中，新生兒肺透明膜病66例，新生兒窒息12例，新生兒肺出血4例，頻發(fā)呼吸暫停4例。其中診斷VAP 51例，男31例，女20例;非VAP組35例，男18例，女17例。

1.2 機械通氣 所有患兒均采用經(jīng)口氣管插管，使用STEPHANIE小兒呼吸機或VIP GOLD BIRD呼吸機。機械通氣期間根據(jù)其原發(fā)疾病和血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，使動脈血氧分壓和二氧化碳分壓維持在正常范圍內(nèi)。氣管插管在無菌操作下完成，機械通氣期間加強呼吸道管理，持續(xù)濕化。

1.3 勤洗手和消毒，切斷外源性傳播途徑醫(yī)務人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。NICU的工作人員無論是否戴手套，在接觸患兒和操作前后均應嚴格洗手;出人NICU需洗手;經(jīng)呼吸道吸痰時，應洗手、戴手套，經(jīng)氣管內(nèi)置管吸痰需戴無菌手套;保持室內(nèi)良好通風，每天定時空氣消毒;對特殊感染及耐藥菌株感染的患兒隔離治療。

1.4 采集氣道分泌物標本 全部病例均采用一次性吸痰管從下呼吸道采集分泌物標本，行細菌鑒定及藥敏試驗。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗進行比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2 結(jié)果

2.1 86例患兒采用機械通氣治療，其中并發(fā)VAP的51例，患病率59.3%。病原學檢測:86例患兒送檢標本檢測陽性31例，均符合VAP診斷，陽性率36.0%;共分離出菌株31株，革蘭陰性桿菌23例(74.2%);革蘭陽性球菌4例(12.9%)，表皮葡萄球菌3例(9.7%);白色念珠菌1例(3.2%)。

2.2 兩組臨床因素結(jié)果比較詳見表1。VAP組和非VAP組相關臨床因素的比較表1。結(jié)果顯示胎齡、出生體重、機械通氣持續(xù)時間、氣管插管次數(shù)、留置胃管時間、性別等有關。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，上述因素與早產(chǎn)兒VAP有密切相關。

表1

3 護理

3.1 預防交叉感染 制定嚴格病房管理制度，控制人員的流動，進出NICU要換鞋、更換衣服、戴口罩，嚴格遵守各項操作規(guī)則，每日用循環(huán)紫外線空氣消毒，2次/d，用消毒液擦拭地面、桌面、床單元2次/d。

3.2 工作人員在接觸病兒或操作前后嚴格洗手，使用器械嚴格一人一用。熟練操作，盡量減少侵入性操作。

3.3 加強呼吸機管道的管理呼吸管道是細菌聚居的重要部位，特別是管道中 冷凝水及濕化瓶。要有專人負責，每班檢查，確保水瓶在位置最低處，及時傾倒水杯里的冷凝積水，杜絕冷凝水逆流吸入，定時消毒各管道。

3.4 加強病兒的呼吸道管理定時翻身，胸背叩拍以防止肺內(nèi)分泌物的堆積并改善肺壓迫部位的擴張狀態(tài)。及時吸痰，操作時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，吸引負壓以＜100 mm Hg，吸痰管探入深度以碰到阻力后提0.5 cm為宜，每次吸痰時間短于10 s。

4 討論

VAP是指在氣管插管使用機械通氣48 h后所發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺部感染，是外部的醫(yī)療環(huán)境與患者本身的內(nèi)環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果，是一種嚴重影響機械通氣成敗與患兒預后的并發(fā)癥。VAP的發(fā)病機制包過兩方面:一是呼吸道和消化道的細菌定植，二是上呼吸道和下呼吸道分泌物的吸入［2］。早產(chǎn)兒VAP高危因素不同于兒童和成人，有其自身的特點?，F(xiàn)詳分析如下。

4.1 早產(chǎn)兒VAP與出生體重的關系 本研究顯示極低出生體量兒(＜1500 g)發(fā)生VAP的幾率明顯高于對照組，是早產(chǎn)兒VAP的高危因素。因為極低出生體量兒大多為小胎齡的早產(chǎn)兒，常可延長機械通氣的時間，從而增加VAP的發(fā)生。首先做好圍生期的監(jiān)測和保健，降低小早產(chǎn)兒、極低出生體重兒的出生，可從源頭上減少早產(chǎn)兒VAP的發(fā)生。早產(chǎn)兒生后48 h內(nèi)應使用靜脈注射用丙種球蛋白可明顯提高IgG水平，提高早產(chǎn)兒的免疫力，對感染性疾病有預防治療作用，能明顯降低VAP的發(fā)生。

4.2 早產(chǎn)兒VAP與MV時間的關系 NICU小早產(chǎn)VAP發(fā)生率高，與其預先存在的血循感染和長時間氣管內(nèi)插管有關［5］。機械通氣時間越長，對呼吸道的防御屏障功能損害越重，下呼吸道細菌定植率越高，VAP的發(fā)生率越高。故應加強呼吸機管道的管理，定時更換消毒及時傾倒冷凝水。

4.3 早產(chǎn)兒VAP與氣管插管次數(shù)關系 反復多次氣管插管的原因，多為固定不當脫管或管腔堵塞，而插管操作熟練程度可成為侵入性操作引起氣道黏膜組織損傷的因素;氣管插管過程中上呼吸道分泌物易誤吸入肺內(nèi)。氣管插管次數(shù)越多，氣道黏膜組織損傷越重，上呼吸道分泌物誤吸入肺內(nèi)幾率越高，VAP發(fā)生幾率也越高。本組資料也顯示反復氣管插管的早產(chǎn)兒發(fā)生VAP的幾率明顯增加，提示反復氣管插管是早產(chǎn)兒VAP的高危因素。應該提高插管技術力求插管一次成功，氣管插管后牢固固定，防止導管脫管，加強呼吸道管理防止堵管，減少插管次數(shù)。

4.4 早產(chǎn)兒VAP與留置胃管時間的關系 早產(chǎn)兒機械通氣常規(guī)留置胃管了解胃內(nèi)情況。經(jīng)口或鼻留置胃管減弱了食管下端括約肌功能，增加了胃食管反流，為腸道內(nèi)細菌的上行遷移至口咽部提供通道，造成腸道內(nèi)細菌定植于上呼吸道［9］，而新生兒的氣管導管不帶氣囊，口咽部細菌易誤吸入氣管，增加VAP發(fā)生的幾率。本研究顯示長時間留置胃管(≥48 h)早產(chǎn)兒機械通氣時發(fā)生VAP的幾率明顯增高，是VAP的危險因素?？s短留置胃管時間，定時行口腔護理，抑制細菌的生長。減少腸道內(nèi)細菌移行和定植于上呼吸道，還可減少氣管誤吸，從而減少VAP的發(fā)生。

4.5 早產(chǎn)兒VA P與存在窒息史和性別兩個因素的關系本研究顯示存在窒息史和性別兩個因素兩組無統(tǒng)計學差異(P＞0.01)，說明以上兩個因素與早產(chǎn)兒VAP無關，不是VAP的高危因素。

綜上所述小胎齡、極低出生體量、長時間機械通氣和長時間留置胃管、多次氣管插管可明顯增加早產(chǎn)兒VAP發(fā)生率為高危因素。良好的護理干預能減少VAP的發(fā)生。

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［2］Livingston DH.Prevention of ventilator associated pneumonia.Am J Surg，2000，179(2 suppl 1):12-17.

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［4］徐敏娟，周平芳，阮玲紅.早產(chǎn)兒呼吸機相關性肺炎的護理對策.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2007，15(5):91.

［5］陳小倩，肖志輝，馮星，等.新生兒呼吸機相關性肺炎的病原學及高危因素分析.蘇州大學學報(醫(yī)學版)，2004，24(2):269.

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