駱建寧 張燕武 金純納 李文英

腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)在臨床麻醉中已廣泛應(yīng)用，其優(yōu)點(diǎn)是醉阻滯完善，起效快，鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果良好，缺點(diǎn)是容易出現(xiàn)低血壓。麻醉科臨床上常用麻黃素升壓，多巴胺使用較少，現(xiàn)進(jìn)行靜脈推注(靜注，以下相同)多巴胺治療腰麻剖宮產(chǎn)中低血壓的臨床探討，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇腰麻下擬行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦。入選標(biāo)準(zhǔn):1)產(chǎn)婦足月健康，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，孕期37～41周。2)腰麻后5 min內(nèi)出現(xiàn)低血壓，低血壓是指收縮壓低于80 mm Hg或較麻醉前下降大于20%［1］。術(shù)前患有明顯的心、肺、肝、腎疾病及高血壓和糖尿病史的排除。選擇符合上述條件的產(chǎn)婦120例，年齡20～38歲，體重52～81 kg，隨機(jī)分成四組:多巴胺1組(D1組)、多巴胺2組(D2組)、多巴胺3組(D3組)和麻黃堿組(E組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min所有產(chǎn)婦肌肉注射阿托品0.5 mg，入室后安靜仰臥5 min，連接多功能心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞T-30)，連續(xù)測(cè)量無(wú)創(chuàng)血壓3次，每次相隔3 min，取其平均值作為基礎(chǔ)血壓。鼻道管吸氧(氧流量2L/ml)，開放外周靜脈，快速輸入復(fù)方氯化鈉注射液500 ml。然后囑患者左側(cè)背曲臥位，常規(guī)消毒，鋪孔巾，于L2～3或L3～4穿刺，硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針(針內(nèi)針法)，有輕微突破感，取出針芯，見清亮的腦脊液溢出后，注入0.5%布比卡因注射液1.8 ml，注入藥物時(shí)穿刺針斜口方朝向頭側(cè)，速度為0.1 ml/s。所有患者腰麻后立即取平臥位，不調(diào)整體位。出現(xiàn)低血壓后，立即予以血管收縮藥治療，血管收縮藥的配備方法:0.02%多巴胺注射液為0.9%生理鹽水100 ml+多巴胺20 mg，麻黃堿為原液。D1組靜注0.02%多巴胺6 μg/kg，D2組靜注0.02%多巴胺 10 μg/kg，D3組靜注 0.02%多巴胺 12 μg/kg。E 組靜注麻黃堿0.2 mg/kg。自給藥后每1 min測(cè)BP一次。給藥每2 min后若SBP還低于80 mm Hg，則重復(fù)追加血管收縮藥，多巴胺組每次追加多巴胺0.4 mg靜注，麻黃堿組每次追加麻黃堿5 mg靜注，直至SBP高于80 mm Hg。若高于基礎(chǔ)值則停止用血管收縮藥，若HR＜50次/min時(shí)，給予阿托品0.3～0.5 mg靜注。

1.3 觀察項(xiàng)目 記錄麻醉前基礎(chǔ)、用藥前、用藥后1 min、3 min、5 min和出嬰后1 min的SBP、HR、SpO2(DBP在低血壓時(shí)數(shù)值過(guò)小，臨床意義不大，故此項(xiàng)不進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析)，記錄多巴胺和麻黃堿的總用藥量，記錄胎兒娩出后1 min、5 min和10 min的Apgar評(píng)分，記錄最高感覺阻滯平面、手術(shù)時(shí)間和出嬰時(shí)間，記錄給藥后出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛、心悸等不良反應(yīng)的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用多因素方差分析，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 四組產(chǎn)婦年齡、體重、出嬰時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和最高感覺阻滯平面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

2.2 使用血管收縮藥后循環(huán)變化情況 與基礎(chǔ)壓相比，四組用藥前的SBP和HR都明顯下降(P＜0.01)。D1組用藥后1 min、3 min的SBP上升不明顯(P＞0.05)，而用藥后5 min的SBP與用藥前相比明顯上升(P＜0.05);D2和D3兩組用藥后1 min、3 min、5 min的 SBP與用藥前相比明顯上升(P＜0.05)。出嬰后1 min多巴胺三組出嬰后1 min的SBP與基礎(chǔ)血壓的SBP相比無(wú)明顯變化(P＞0.05)，而E組出嬰后1 min的SBP和HR明顯高于基礎(chǔ)值(P＜0.05)。組間相比，D2和D3組用藥后1 min的SBP明顯高于D1組(P＜0.05)，出嬰后1 min E組的SBP和HR均高于多巴胺三組(P＜0.05)。四組用藥前后對(duì)SpO2影響不大(P＞0.05)。

表1 四組患者一般資料(±s)

表1 四組患者一般資料(±s)

組間比較P＞0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲)體重(kg)出嬰時(shí)間(min)手術(shù)時(shí)間(min)最高感覺阻滯平面(T)D1組30 23±5 73±7 5.1±1.2 43±4 6.5±1.1 D2組 30 26±3 69±5 4.3±1.5 39±5 6.1±1.3 D3組 30 20±6 70±3 3.9±1.8 40±3 5.9±1.8 E組30 22±8 69±6 4.5±1.0 37±6 6.3±1.5

表2 四組患者SBP、HR、SpO2變化(±s)

表2 四組患者SBP、HR、SpO2變化(±s)

注:基礎(chǔ)值比較，aP＜0.01;與給藥前比較，bP＜0.05;與D1組比較，cP＜0.05;與E組比較，dP＜0.05

指標(biāo) 組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值 用藥前 用藥后 出嬰后1 min SBP D1組 30 122.5±5.7 75.5±3.5a 73.5±2.9 86.4±3.7 108.3±6.7b 107.3±4.6 1 min 3 min 5 min bd(mm Hg) D2組 30 110.6±5.8 78.2±2.3a 96.7±3.9bc 95.3±5.7b 105.3±4.7b 103.3±5.3bd D3組 30 105.3±6.2 74.4±3.4a 98.4±4.6bc 102.3±3.4b 111.3±6.3b 112.3±4.6bd E組 30 118.4±4.8 75.8±6.1a 70.9±6.2 80.2±3.8 90.6±5.5 139.7±9.7a HR D1組 30 89.6±7.5 65.6±2.8a 65.6±4.6b c 71.8±.5.1 75.3±3.9 75.3±2.7d(次/分) D2組 30 85.7±9.7 67.9±3.6a 71.4±4.9 74.7±7.6 70.3±4.7 70.3±3.5d D3組 30 97.9±10.6 6.0±4.6a 78.3±8.5 69.5±7.4 75.3±5.8 71.3±4.1d E組 30 80.4±8.7 61.4±5.7a 67.4±4.8 88.5±6.1 98.9±9.7 110.5±9.8a SpO2 D1組 30 98.3±1.3 98.5±1.3 98.4±1.1 98.5±1.1 98.3±0.7 99.3±0.7(%) D2組 30 99.1±0.5 96.3±1.5 97.4±1.1 98.7±0.8 99.3±0.4 97.3±1.8 D3組 30 98.4±1.1 97.4±0.9 98.1±0.3 98.2±1.3 98.3±0.9 98.5±1.2 E組 30 98.3±0.7 97.3±1.1 97.8±0.8 98.1±1.2 97.9±1.3 98.4±0.3

2.3 多巴胺的總用量 D1組的多巴胺的總用量為(1.12±0.21)mg，D2組的多巴胺的總用量為(0.72 ±0.08)mg，D3組的多巴胺的總用量為(0.81±0.10)mg。D2組、D3組的多巴胺的總用量明顯少于D1組(P＜0.05)，D1組使用多巴胺的總用量大，主要因?yàn)槭琢慷喟桶?.4 mg靜注升壓效果差，需重復(fù)使用多巴胺。E組麻黃堿的總用量為(14.5±3.2)mg。

2.4 胎兒Apgar評(píng)分 四組胎兒娩出后1 min、5 min和10 min Apgar評(píng)分均大于9分，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.5 不良反應(yīng) E組惡心嘔吐為7例(23.3%)，D1組惡心嘔吐為2例(6.6%)，D2組和D3組無(wú)惡心嘔吐發(fā)生，E組惡心嘔吐發(fā)生率明顯高于多巴胺三組(P＜0.01)。四組均無(wú)頭痛、心悸等不良反應(yīng)。

3 討論

現(xiàn)在臨床上腰麻是剖宮產(chǎn)手術(shù)的首選麻醉方式，低血壓是腰麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)中最常見的并發(fā)癥之一，低血壓發(fā)生率可高達(dá)70%。低血壓可引起產(chǎn)婦惡心嘔吐、胎盤早剝、循環(huán)衰竭，甚至心跳驟停而死亡，由于胎盤血流量減少，可導(dǎo)致胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等，如不及時(shí)處理可導(dǎo)致胎死宮內(nèi)，因此糾正腰麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)中低血壓是每個(gè)麻醉醫(yī)生必須面對(duì)的問(wèn)題。目前臨床上已有多種防治措施，包括調(diào)整體位、麻醉前預(yù)擴(kuò)容、繃扎下肢靜脈、減少局麻藥的用量及減慢局麻藥的注藥速度等，然而術(shù)中還有不少產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，最后常常要使用血管收縮藥物［2］。

腰麻后低血壓的原因主要是腰麻后腰骶部的交感神經(jīng)被完善阻滯，造成外周血管擴(kuò)張，血容量相對(duì)欠缺，導(dǎo)致回心血量不足，心輸出量減少，血壓降低［3］。腰麻后腹部、腰部及盆腔肌肉松弛，減弱了對(duì)子宮的牽引和支托作用，巨大子宮對(duì)下腔靜脈的壓迫更明顯，血壓進(jìn)一步下降，增加仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生，因此大部分產(chǎn)婦在取出嬰兒后血壓較大回升?，F(xiàn)在剖宮產(chǎn)術(shù)技術(shù)已經(jīng)很成熟，從切皮到取出嬰兒大部分在5分內(nèi)鐘內(nèi)完成。所以，腰麻下剖宮產(chǎn)手術(shù)低血壓的變化特點(diǎn)是下降速度快、持續(xù)時(shí)間短。血管收縮藥物的選擇和使用方式應(yīng)符合這一臨床變化特點(diǎn)，應(yīng)選擇短效血管收縮藥物，給藥方式也應(yīng)方便快捷。曾有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)去氧腎上腺素可以有效維持產(chǎn)婦的血壓，降低惡心嘔吐的發(fā)生率，而不引起胎兒酸血癥［4］。但去氧腎上腺素是強(qiáng)烈血管收縮藥，用藥劑量需精確控制，需用微量泵輸注，給藥方式不方便。劑量稍大會(huì)引起血壓明顯上升，血壓波動(dòng)大，一些產(chǎn)婦會(huì)出現(xiàn)頭痛心悸現(xiàn)象。以往麻黃堿是處理產(chǎn)科手術(shù)麻醉低血壓的首選血管收縮藥，麻黃堿是α、β受體激動(dòng)藥，升壓作用多間接作用，對(duì)腰麻后血管擴(kuò)張引起低血壓不具有針對(duì)性，而且起效相對(duì)緩慢，維持時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，對(duì)血壓變化的調(diào)控準(zhǔn)確性較差，在調(diào)控過(guò)程中可能發(fā)生矯枉過(guò)正現(xiàn)象。Cooper［5］等和 Lee［6］等研究表明麻黃堿與胎兒內(nèi)的PCO2升高和pH值、BE下降有關(guān)，胎兒存在宮內(nèi)酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。從本研究結(jié)果可以看出，E組5 min后血壓才明顯回升，E組出嬰后1 min的SBP和HR明顯高于基礎(chǔ)值，惡心嘔吐的發(fā)生率高，結(jié)果與相關(guān)報(bào)導(dǎo)結(jié)果一致，因此麻黃堿在治療腰麻下剖宮產(chǎn)中低血壓的臨床意義不突出，沒有在胎兒娩出前關(guān)鍵5 min起升血作用。

多巴胺是體內(nèi)去甲腎上腺素的前體，又是中樞神經(jīng)和傳出神經(jīng)的一種遞質(zhì)。多巴胺能直接激動(dòng)α和β受體，也激動(dòng)多巴胺受體，后一種作用與腎上腺素和去甲腎上腺素不同。對(duì)不同受體的作用與劑量有關(guān)。中等劑量(每分鐘6～10 μg/kg)可明顯激動(dòng)β1受體而興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心率不明顯，較少致心律失常;同時(shí)也激動(dòng)α受體，對(duì)周圍血管有輕微收縮作用。大劑量(每分鐘＞10 μg/kg)時(shí)，正性肌力和血管收縮作用更明顯。多巴胺體內(nèi)代謝快，作用時(shí)間短，靜注5 min內(nèi)起效，持續(xù)5～10 min，作用時(shí)間的長(zhǎng)短與用量不相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)為了適合腰麻下剖宮產(chǎn)血壓下降快和低血壓持續(xù)時(shí)間短的病情變化特點(diǎn)，采用中、大劑量多巴胺靜脈注射給藥。從本研究結(jié)果中可以看出，D1組1 min、3 min的SBP上升不明顯(P＞0.05)，而5 min的SBP與給藥前相比明顯上升(P＜0.05);D2和 D3組1 min、3 min、5 min的 SBP 與給藥前相比明顯上升(P＜0.05)。靜注多巴胺6 μg/kg升壓效果差，需重復(fù)1～2次用藥。靜注多巴胺10～12 μg/kg升壓效果最佳，心率變化不大，略有下降;升壓維持時(shí)間短，恰好適合腰麻下剖宮產(chǎn)低血壓持續(xù)時(shí)間短的病情變化特點(diǎn)。另外多巴胺是常用抗休克藥物，不是毒麻藥品，不受管制，方便麻醉醫(yī)生臨床使用。

綜上所述，靜注多巴胺(大劑量10～12 μg/kg)治療腰麻剖宮產(chǎn)中的低血壓較麻黃素起效快，療效佳，可控性強(qiáng)，體內(nèi)代謝快，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒影響少，值得臨床參考使用。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民出衛(wèi)生版社，2003:1002.

［2］黃紹強(qiáng).預(yù)防剖產(chǎn)腰麻后低血壓的研究進(jìn)展.臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25:88-90.

［3］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京:人民出衛(wèi)生版社，2003:1096.

［4］王猛，韓傳寶，錢燕寧.麻黃堿與去氧腎上腺素對(duì)腰麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦及新生兒的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26:664-666.

［5］Cooper DW，Carpenter M，Mowbray P，et al.Fet al and maternal effects of phenylepherine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery.Anesthesiology，2002，97:1582-1590.

［6］Lee A，Ngan kee WD，Gin T.A dose response meta-analysis of prophylactic intravenous ephedrine for the prevention of hypotension during spinal anesthesia for elective cesarean deliver. Anesth Analg，2004，98:483-490.