孟紅波，吳 帆，宋振順

（上海市第十人民醫(yī)院 肝膽外科，上海 200072）

外科學是一門理論性、實踐性很強的臨床學科。過去以“教師為中心，課堂為中心，教材為中心”灌輸式的教學方法限制了學生獨立思考和自學能力的培養(yǎng)，不能適應新世紀對醫(yī)學人才的要求。而現(xiàn)代社會隨著法律知識的普及，人民群眾維權(quán)意識的增強，患者在就診、救治時注重個人隱私的保護及人體組織器官的保護，使醫(yī)學臨床教學工作的開展遇到很大阻力，不利于醫(yī)學生的良好成長。為了完成教學大綱規(guī)定的教學計劃，化解醫(yī)患矛盾，正確培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)學生，我國啟用案例中心教學法和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試。案例中心教學法（Case Based Leaning，CBL）基于 PBL原理發(fā)展而來，它既繼承了PBL學生為主體進行啟發(fā)式教學的優(yōu)點，又克服了PBL在一定程度上與臨床實踐過程割裂的不足，可以充分激發(fā)醫(yī)學生自主學習能力和對知識實踐運用能力［1］。OSCE（Objective Structured Clinical Examination）是客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的縮寫，是評估臨床醫(yī)學生臨床操作技能的新方式。自1975年由美國Harden博士倡導以來［2］，OSCE已在世界許多國家和地區(qū)廣為運用，在我校五年制肝膽外科臨床實習階段中，將案例中心教學法（CBL）和客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試結(jié)合起來，逐步建立以肝膽外科常見疾病病例為基礎、以學生為主體、以教師為導向的肝膽外科創(chuàng)新教學模式。這是對臨床實習教學模式的一項有意義的改革，其精髓在于鍛煉學生臨床思維和臨床實踐能力，取得了積極效果?，F(xiàn)將我們的應用情況及其效果分析如下。

1 材料和方法

1.1 對象

2011年1月到6月，將上海市第十人民醫(yī)院肝膽外科進行臨床實習的五年制學生（36人）隨機分為2組；實驗組18人，對照組18人。實習組采用案例中心教學法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）培訓的教學方法，對照組采用傳統(tǒng)的教學方法。

1.2 帶教方法。

典型病例的選擇。根據(jù)《外科學》教科書及我院肝膽外科病區(qū)病例的實際情況，由在病區(qū)實習的五年制學生自行選擇教學大綱的規(guī)定相關(guān)病例，并根據(jù)臨床診療指南制作教案。

教學過程。實習組采用案例中心教學法（CBL）結(jié)合客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）培訓的教學方法，五年制學生肝膽外科病房實習共2周時間，周一：選一名學生根據(jù)自己實習病區(qū)的情況，從實習所管床位中挑選一個病例，做病史采集和病例總結(jié)并制作成PPT，其余學生自己預習相關(guān)知識要點。周二：利用中午時間以CBL的形式進行討論病例，即先以學生匯報及提問病史為主，教師做適當?shù)囊龑?，爭取所有的學生都參與其中。而后教師根據(jù)情況將討論方向誘導至診斷和治療方案上；周三：讓所有學生帶著各自的問題向上級老師和書本尋求答案；周四：以CBL的形式讓學生討論診斷與鑒別診斷及診療方案，教師總結(jié)處理流程并講解相應的診療規(guī)范，最后提出下一個要討論的典型病種，讓學生去尋找實際病例。以上述整個過程為一輪教學周期。整個教學過程均向各科室的實習學生開放，歡迎其參加。經(jīng)過外科的教學輪轉(zhuǎn)，每個學生都單獨上臺做病例的介紹和分析。實習第二周結(jié)合OSCE培訓。重點培訓學生的臨床技能。培訓環(huán)節(jié)分為在標準化病人（Standard Patient，SP）上采集病史、模擬器材上的操作和查體等三個環(huán)節(jié)，三個環(huán)節(jié)得分權(quán)重后得到該學生的最后培訓考核得分。病史采集和查體環(huán)節(jié)由事先培訓的標準化病人（Standard Patient，SP），對學生的問診內(nèi)容和問診技巧進行評分。SP是此環(huán)節(jié)的惟一評分員，因此是本環(huán)節(jié)的關(guān)鍵所在［3］。在模擬器材上的操作環(huán)節(jié)上，將肝膽外科?？萍寄芑静僮鬟M行歸類、分項，選擇數(shù)項有代表性的在模擬器材上進行操作考核。對學生進行技能操作的培訓，明確臨床技能操作的重點和難點。學生根據(jù)抽簽的結(jié)果決定考核的內(nèi)容，要求在規(guī)定的時間內(nèi)遵照規(guī)范手法在模型上完成該項臨床操作。由專業(yè)教師按照操作規(guī)范評分標準進行評估。

對照組采用傳統(tǒng)的教序方法，以教師帶教、學生參與臨床工作的形式進行。

1.3 評價方法

3個月的臨床實習期滿后進行考試，考試內(nèi)容包括4部分。①病史采集、查體和病歷書寫：重點是否突出，是否抓住疾病的主要情況和診療過程，查體是否全面，?？撇轶w是否規(guī)范順序進行，病歷書寫是否流暢，是否能夠全面反映患者患病以來診治的情況，是否提出合理的診療方案；總分100分。②臨床病例分析：以肝膽外科常見病為考試題目，包括對疾病的診斷、鑒別診斷、診療計劃、醫(yī)囑、處方；總分100。③臨床操作技能考試：以肝膽外科常見臨床操作項目進行考試，只涉及基本操作、基本技能，包括?？苹静僮?。總分100。④理論考試以外科學第7版為基礎，主要內(nèi)容為肝膽外科相關(guān)章節(jié)，主要是對常見病、多發(fā)病的基本理論和基本知識的掌握情況，考試內(nèi)容以臨床相關(guān)知識為主，包括對疾病的認識和診治；總分100。以上考試均由未參加教學的副教授以上職稱教師進行考核和評分。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行ANOVA單因素方差分析。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病史采集、查體和病歷書寫

兩組比較，在抓住病史特點和重點，詳細詢問疾病的主要情況和診治過程，查體及?？撇轶w，病史書寫，以及是否提出合理的診治方案方面；結(jié)果顯示兩組成績差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 兩組病史采集、查體和病歷書寫成績

2.2 臨床病例分析

所有病例均為肝膽外科常見病、多發(fā)病。主要考核：對疾病的診斷，鑒別診斷，診療計劃，醫(yī)囑，處方。結(jié)果顯示，實驗組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（表2）。

表2 兩組臨床病例分析成績

2.3 臨床操作技能考試

臨床操作技能考試以肝膽外科常見臨床操作項目進行考試，只涉及基本操作、基本技能，包括?？苹静僮?。實驗組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 兩組臨床操作技能考試成績

2.4 理論考試

兩組比較，對肝膽外科常見病、多發(fā)病的基本理論和基本知識的掌握情況，實驗組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（表4）。意義。

表4 兩組理論考試成績

3 討論

3.1 肝膽外科CBL教學模式效果顯著

CBL教學案例完全來自臨床上的真實病例資料，而非編造出的理想病例。英國紐卡斯爾大學醫(yī)學院曾對在全科醫(yī)學模塊中學習的學生進行了一次調(diào)查。在這一調(diào)查表明真實病人會真正激發(fā)學生對各種學習資源的應用，并對他們所學到的東西作出極富想象力的描述［4］。可見CBL采用真實病例的方式，更能引起興趣，從而提高學習熱情和自信心，也達到了醫(yī)學教育的認知目標：帶來積極的、自我構(gòu)建的學習，這與現(xiàn)今的建設性學習模式是相吻合的。同時CBL病例準備過程本身也是學生發(fā)揮主觀能動性，創(chuàng)造性學習的過程，通過病例的演示，一方面加深了對疾病本身的了解，另一方面也鍛煉了學生的表達和溝通能力，模擬了實際臨床問題處理的學習方式，培養(yǎng)了醫(yī)學生的綜合能力，可使他們更快適應實際的臨床環(huán)境，并逐步具備一名合格醫(yī)生所必須有的綜合素質(zhì)［5］。

3.2 OSCE對學生臨床能力的培養(yǎng)更為客觀

目前我國醫(yī)學院校對臨床實習生臨床能力的評價模式存在著評價方式簡單、手段落后，不能客觀反映學生的真實臨床能力，同時在臨床教學工作中經(jīng)常面臨病人拒絕向?qū)W生提供病史和體格檢查，學生的實踐機會明顯減少，達不到醫(yī)學教育的目的。在肝膽外科教學中推廣應用OSCE，使醫(yī)學生重視臨床基本技能，注重提高實際病例的分析能力，提高了教學效果，符合醫(yī)學生素質(zhì)培養(yǎng)教育的需要。此外，由于OSCE具有多站考核，合理、客觀和公證的對學生的實習臨床能力量化評分，克服了以往考核模式中教師的“人情分”的缺點。

3.3 CBL教學法和OSCE相互促進

我院肝膽外科在平時的實習教學過程中采用CBL結(jié)合OSCE，可以發(fā)現(xiàn)在平時CBL教學過程出現(xiàn)的各種問題，比如學生的病史采集能力普遍不足，因此在今后的CBL教學過程中，不光關(guān)注學生對實際病例的分析過程，還要注重病例的采集過程。平時的CBL的教學過程實際也是為OSCE貯備病例的過程，通過CBL教學，讓學生熟悉OSCE的流程以及考核內(nèi)容，能在實際的OSCE考核中反映其真實的臨床能力。因此，CBL教學法和OSCE相互補充，相互促進，發(fā)揮其不同的優(yōu)勢，共同為鍛煉學生的臨床能力提供科學的手段。

實驗組臨床技能考核和臨床病例分析成績優(yōu)于對照組，原因為CBL結(jié)合OSCE的教學方法，可以給實習生具體、詳細的指導和說明。說明CBL的教學方法有助于提高肝膽外科實習生的臨床操作能力，值得進一步的探索和實踐。比較兩組病史采集、查體和病歷書寫和理論考試成績，沒有明顯的差別，原因可能由于兩組學生均接受相同的基礎理論學習和臨床見習過程；CBL在基礎理論的提高和病史的詢問方面沒有相關(guān)的內(nèi)容；因此兩組之間差異無統(tǒng)計學意義。在以后的教學中，科室應適當增加相關(guān)內(nèi)容，以提高這方面的知識掌握度［6－7］。

實施CBL教學法結(jié)合OSCE培訓對于我院肝膽外科臨床實習是首次，是一種新的挑戰(zhàn)和嘗試。結(jié)果顯示出一定的優(yōu)勢和較好的效果。隨著越來越多的學生接觸這種教學方法，對其在肝膽外科的臨床學習將起到積極作用。

［1］杜躍軍.案例中心教學法在泌尿外科教學中的探索與實踐［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，6：94－95.

［2］馬興國.OSCE在全科醫(yī)學教學中的具體應用［J］.中國全科醫(yī)學，2004，7（16）：1122－1123.

［3］岳 靜，章漢旺，陳 雯，等.客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（OSCE）在婦產(chǎn)科的應用［J］.中國高等醫(yī)學教育，2008，10：66－67.

［4］Dammers F，Spencer F，Thomas M.在 PBL中運用真實病人的價值：醫(yī)學生的評論［J］.J.Med.Educ，2001，35：27－34.

［5］張慕淳，朱繼紅，孔祥波，等.以問題為基礎學習教學方法在泌尿外科實習中的應用［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2010，9（5）：732－734.

［6］賈夢瑞，王平麗，岳俊敏.泌尿外科臨床教學中存在的問題及對策［J］.河南職工醫(yī)學院學報，2010，22（4）：405－406.

［7］李彥鋒，何 畏，梁培和，等.泌尿外科研究生、進修生臨床教學的新特點和新對策［J］.重慶醫(yī)學，2009，38（2）：225－226.