周建嶺 李志改 馬亭

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床最常見(jiàn)的快速型心律失常。Framingham Heart Study報(bào)告提示：中年人群發(fā)病率為0.5%左右，隨著年齡增長(zhǎng)其發(fā)病率增高明顯[1]。冠心病并發(fā)房顫發(fā)生栓塞性并發(fā)癥的發(fā)病率明顯增加，導(dǎo)致病殘率及病死率上升[2]。C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種非特異性炎癥反應(yīng)指標(biāo)，具有較高的敏感性、精確性，對(duì)心血管事件有較高的預(yù)測(cè)能力[3]。CRP水平升高可以作為房顫發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4]。本研究旨在探討瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療對(duì)冠心病并發(fā)陣發(fā)性房顫患者炎癥因子CRP及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部2010年發(fā)布的《冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，選擇2009年3月至2011年5月期間在我院治療的冠心病并發(fā)陣發(fā)性房顫患者68例，其中男38例，女30例，年齡50～80歲，平均年齡(65.7±14.6)歲。均經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)為陣發(fā)性房顫，經(jīng)過(guò)藥物復(fù)律或電復(fù)律治療，房顫于發(fā)作后7 d內(nèi)終止。并排除：①瓣膜性心臟病、先天性心臟病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、代謝性心臟病。②房室傳導(dǎo)阻滯、心功能IV級(jí)。③甲狀腺功能異常、嚴(yán)重肝腎損害、電解質(zhì)紊亂。68例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各34例，兩組患者在性別、年齡、體重、身高、病程、冠心病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度、左心房?jī)?nèi)徑、臨床用藥及心血管危險(xiǎn)因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入選的68例患者據(jù)病情個(gè)體化選用抗血小板、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、硝酸酯類(lèi)、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、低分子肝素等藥物?；颊咴诜款澃l(fā)作時(shí)給予胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)或者電復(fù)律并維持竇性心律，續(xù)用胺碘酮(商品名：可達(dá)龍，杭州賽諾菲安萬(wàn)特民主制藥有限公司生產(chǎn)，200 mg/片)：200 mg/次，3 次/d，第 2 周改為 200 mg/次，2次/d，從第 3周開(kāi)始維持量 200 mg/次，1次/d。治療組給予瑞舒伐他汀鈣(商品名：托妥，南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，10 mg/片)20 mg/d，對(duì)照組給予瑞舒伐他汀鈣10 mg/d。

1.3 隨訪和觀察指標(biāo) 隨訪1年。每1個(gè)月電話或門(mén)診隨訪1次，如有心律失常癥狀，立即來(lái)醫(yī)院行心電圖或者動(dòng)態(tài)心電圖檢查，每2個(gè)月檢查肝功能、甲狀腺功能，如果患者轉(zhuǎn)氨酶異常于正常值3倍以上、甲狀腺功能明顯異?；蛘叱霈F(xiàn)嚴(yán)重消化道不良反應(yīng)，則退出本研究。檢查患者治療前、后第1、6、12個(gè)月C反應(yīng)蛋白(CRP)水平(酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定，正常參考值0～8 mg/L);測(cè)定治療前及治療12個(gè)月后血脂[總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、甘油三酯(TG)]、左心房前后徑(LAD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);觀察轉(zhuǎn)復(fù)后竇性心律維持率、陣發(fā)性房顫的再發(fā)率、轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫的發(fā)生率。

1.4 療效評(píng)定 顯效：1年內(nèi)房顫未再發(fā)作;有效：雖有發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間明顯縮短或發(fā)作次數(shù)較治療前明顯減少＞50%;無(wú)效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，或轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間差異比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血脂、左心房?jī)?nèi)徑、左心室射血分?jǐn)?shù) 兩組治療前后血脂比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組治療前后左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

2.2 CRP水平 治療組在啟動(dòng)治療后各時(shí)間段的CRP水平均顯著低于對(duì)照組，且明顯低于治療前。

2.3 治療的有效性 兩組患者治療12個(gè)月后顯示：治療組總有效率91.18%，其中25例(73.53%)為完全控制，對(duì)照組總有效率79.41%，其中15例(44.12%)為完全控制，治療組較對(duì)照組竇性心律維持率高，兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組陣發(fā)性房顫的再發(fā)率、轉(zhuǎn)為持續(xù)性房顫的發(fā)生率均較對(duì)照組低(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組治療前后血脂、左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較(±s)

表1 兩組治療前后血脂、左心房前后徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較(±s)

注：與治療前比較#P＜0.05;與對(duì)照組比較※P＜0.05

對(duì)照組(n=34)各項(xiàng)指標(biāo) 治療組(n=34)治療前 治療后 治療前 治療后TC(mmol/L) 7.48±1.29 3.19±0.76#※ 7.42±1.34 4.36±0.81#0.55±0.04 0.56±0.05 0.55±0.05 0.56±0.04 LDL-C(mmol/L) 5.02±1.13 1.50±0.24#※ 4.98±1.22 2.11±0.22#HDL-C(mmol/L) 0.88±0.23 1.36±0.21#※ 0.92±0.19 1.09±0.23#TG(mmol/L) 2.72±0.57 1.09±0.42#※ 2.67±0.60 1.53±0.51#LAD(mm) 36.28±3.91 35.19±3.95 36.17±4.01 35.23±3.91 LVEF(%)

表2 兩組各時(shí)間段CRP水平比較(mmol/L)

表3 兩組療效比較(例，%)

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較 兩組均有肝轉(zhuǎn)氨酶、甲狀腺功能輕度升高各2例，未影響繼續(xù)治療，未發(fā)現(xiàn)肌痛、肌張力下降、甲狀腺功能消化道嚴(yán)重不適等不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

房顫對(duì)臨床的危害主要是增加缺血性腦卒中的危險(xiǎn)，房顫患者與非房顫比較，腦卒中的發(fā)生率增加5倍，病死率增加2倍[5]。陣發(fā)性房顫雖有其自限性，但隨著時(shí)間推移常演變?yōu)槌掷m(xù)性房顫和永久性房顫，可增加缺血性腦卒中、心源性死亡發(fā)生率，故臨床對(duì)房顫的防治研究，有重要的意義。房顫的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，至今尚不清楚，目前認(rèn)為與心房的電重構(gòu)和心房肌的結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)是房顫發(fā)生和維持的重要基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)：炎癥、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)過(guò)度激活、自主神經(jīng)功能異常及各類(lèi)生長(zhǎng)因子功能異常表達(dá)等，是導(dǎo)致房顫發(fā)生的基質(zhì)[6]，易于房顫的誘發(fā)和維持。國(guó)外學(xué)者Aviles等大規(guī)模、前瞻性的研究發(fā)現(xiàn)CRP水平不僅和房顫的發(fā)生有關(guān)，而且CRP的升高可以作為預(yù)測(cè)患者未來(lái)發(fā)生房顫的獨(dú)立因素[7]。

他汀類(lèi)藥物是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的調(diào)脂藥物，顯著降低冠心病發(fā)病率、心血管病死亡率乃至全因死亡率，隨著臨床的廣泛應(yīng)用及基礎(chǔ)研究的深入，其獨(dú)立于調(diào)脂外的作用逐漸被認(rèn)識(shí)[8]，發(fā)現(xiàn)他汀類(lèi)藥物還具有減少房顫發(fā)生、發(fā)展和復(fù)發(fā)的作用，其作用機(jī)制可能與抑制炎癥、改善內(nèi)皮功能、抗氧化、抗血小板聚集、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊、減少心房肌的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)、改善心臟自主神經(jīng)功能等作用有關(guān)，構(gòu)成了他汀類(lèi)藥物治療房顫的作用基礎(chǔ)，使其在心血管病防治方面的地位也日益受到重視。

目前他汀類(lèi)藥物在冠心病中的應(yīng)用已達(dá)成共識(shí)，而冠心病和房顫有共同的危險(xiǎn)因素：高齡、肥胖、代謝綜合征、高血壓、高血脂、糖尿病等，這提示兩者存在密切的關(guān)系。2010年哈佛大學(xué)發(fā)表了冠狀動(dòng)脈疾患患者服用他汀類(lèi)藥物新發(fā)房顫的研究報(bào)告[9]：收集了1995～2004年65歲以上因急性心肌梗死或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建入院的29088例患者，既往及住院期間無(wú)房顫發(fā)作，隨訪3～10年，出院1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始服用他汀類(lèi)藥物的患者1年、5年、10年房顫的發(fā)生率分別為10%、32.6%、51.2%，顯著低于未服用他汀類(lèi)藥物患者的12.9%、38.3%、58%。證明：他汀類(lèi)藥物能減少冠心病患者新發(fā)房顫的發(fā)生率[9]。石偉等[10]對(duì)他汀類(lèi)藥物治療房顫隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：他汀類(lèi)藥物可減少房顫復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)化為持續(xù)性房顫的發(fā)生率。

本研究提示：瑞舒伐他汀20 mg組竇性心律維持率明顯高于10 mg組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，證明了瑞舒伐他汀強(qiáng)化治療冠心病并發(fā)房顫患者，能夠更快速抑制炎癥反應(yīng)，顯著降低CRP水平，并呈量效相關(guān)性，劑量越大，作用越顯著，可以提高房顫的轉(zhuǎn)復(fù)率，減少房顫復(fù)發(fā)、進(jìn)展。在隨訪期內(nèi)，未發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀對(duì)冠心病并陣發(fā)性房顫患者的左心房大小及左心室射血分?jǐn)?shù)存在改善，可能受樣本數(shù)量、隨訪方法的局限性、隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)、部分患者發(fā)作房顫時(shí)無(wú)癥狀等因素影響，可能會(huì)導(dǎo)致本研究結(jié)果出現(xiàn)一定的偏差，而且是回顧性研究，難免存在局限性，需要更長(zhǎng)時(shí)間、更大樣本的前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)療效。

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