趙立榮

產后出血是分娩期嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)病率占總分娩數(shù)的2%～3%[1]，是造成產婦死亡的首要原因，幾乎占死亡原因的半數(shù)，約48.5%[2]。降低孕產婦死亡率的首要措施就是尋找一個切實有效的方法預防產后出血，治療產后出血。

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml[3]。導致產后出血的主要原因是子宮收縮乏力，治療的首要措施是按摩子宮及使用宮縮藥物。而剖宮產是產后出血的高危因素之一，及早預防治、療剖宮產中的出血，能夠有效的減少產后出血的發(fā)生，從而降低輸血率，子宮切除率，休克率及死亡率，提高產科質量，減少患者身體上的創(chuàng)傷和經(jīng)濟上的負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年3月在我院住院行剖宮產術分娩的產婦320例，剖宮產指征包括：頭盆不稱、臀位、胎兒窘迫、巨大胎兒、雙胎妊娠。產婦的平均年齡27歲，孕周36～41周，無內科并發(fā)癥，無胃潰瘍、哮喘、高血壓、青光眼等前列腺素類藥物使用禁忌證。產婦均選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下進行子宮下段剖宮產術。

將產婦隨機平均分為四組，卡前列素氨丁三醇組(A組)，卡孕栓組(B組)，米索前列醇組(C組)，縮宮素組(D組)，每組產婦均為80例，以上各組產婦在年齡、孕周、孕次、產次、病種等構成差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 產婦在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中吸凈羊水，娩出胎兒后宮體立即注射縮宮素(生物提純)10U，同時各組處置如下：A組：宮體注射卡前列素氨丁三醇250 μg;B組：舌下含化卡孕栓1 mg;C組：舌下含化米索前列醇0.4 mg;D組：靜脈滴注縮宮素(生物提純)10 U。

1.2.2 估算出血量：測量失血量的方法采用容積法和稱重法。在剖宮產術中，應用吸引器，收集術中出血，直接讀取吸引瓶中的出血量;術中紗布沾取的出血量采用稱重法估計出血量，即出血量(ml)=[胎兒娩出后接血敷料濕重(g)-接血前敷料干重(g)]/1.05(血液比重g/ml)。術后出血量亦采用稱重法計算術后2 h和術后24 h的出血量。

1.2.3 觀察指標 觀察各組術中、術后2 h、術后24 h出血量，產后出血的發(fā)生率及用藥后的不良反應發(fā)生例數(shù)及不良反應的類型。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05，表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 四組產婦術中、術后2 h、24 h出血量和發(fā)生產后出血的人數(shù)及產后出血發(fā)生率(見表1)。

表1 四組產婦術中、術后2 h、24 h出血量和發(fā)生產后出血的人數(shù)及產后出血發(fā)生率情況(±s)

表1 四組產婦術中、術后2 h、24 h出血量和發(fā)生產后出血的人數(shù)及產后出血發(fā)生率情況(±s)

組別 例數(shù) 術中出血量(ml) 術后2 h(ml) 術后2 4 h(ml) 產后出血人數(shù) 產后出血發(fā)生率%A組80 136.9±12.9 172.2±16.8 218.1±10.8 2 2.5 B組 80 184.7±16.1 225.6±20.3 270.8±15.5 3 3.75 C組 80 231.8±22.1 283.3±22.5 342.7±17.1 5 6.25 D組80 277.2±31.6 341.9±24.2 402.6±18.6 9 11.25

通過表1，可以得出，A組術中出血量、術后2 h及術后24 h出血量分別少于B組、C組和D組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，A組中發(fā)生產后出血者2例，產后出血發(fā)生率為2.5%，B組中發(fā)生產后出血者3例，產后出血發(fā)生率為3.75%，C組中發(fā)生產后出血者5例，產后出血發(fā)生率為6.25%，D組中發(fā)生產后出血者9例，產后出血發(fā)生率為11.25%。A組產后出血人數(shù)和發(fā)生率明顯低于B、C、D三組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 藥物不良反應的對比 A組患者用藥后3例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，但癥狀較輕微，多短時間內即可自行緩解;B組出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀的患者有5例，癥狀較A組略重，出現(xiàn)腹瀉者2例，發(fā)熱、寒顫者1例;C組出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀者8例，腹瀉癥狀者3例，發(fā)熱、寒顫者3例;D組出現(xiàn)惡心、嘔吐者6例，減慢藥物滴入速度，癥狀隨即可減輕，癥狀輕重程度與血液內藥物濃度密切相關，通過表2可得出A組的藥物不良反應明顯少于其他3組，不良反應程度輕微，多短時間內即可自行緩解，其中C組的不良反應較多，發(fā)生率最高，且不良反應癥狀較重。

3 討論

產后出血是分娩期的嚴重的并發(fā)癥，治療產后出血的關鍵是宮縮劑的合理、正確使用，尤其是宮縮劑的使用時機。有報道指出，產后2 h之內使用，治療效果尤為明顯[4]。隨著醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，可供臨床醫(yī)生使用的藥物種類越來越豐富，面對多種多樣的同療效的藥物，如何正確使用藥物，盡快達到需要的療效，是臨床醫(yī)生的責任。

縮宮素是人體內自然產生的物質，它價格低廉，起效快，但縮宮素到達體內后很快被胎盤產生的縮宮素酶、肝、腎、腸所滅活和清除，因此縮宮素的半衰期很短，只有3～4 min，其維持時間也很短，用藥用15 min即達到穩(wěn)定。另外，縮宮素是通過子宮縮宮素受體發(fā)揮作用的，因子宮體上的縮宮素受體數(shù)量有限，當縮宮素用量達到40～60 U，就會出現(xiàn)飽和狀態(tài)，再增加藥物的使用量，大部分縮宮素因不能與子宮縮宮素受體相結合而起不到加強子宮收縮的作用。相反，大劑量的縮宮素用使用會加重它的不良反應，如可導致水中毒、血壓升高等。另外，縮宮素還有其他的不良反應，如惡心、嘔吐等。雖然縮宮素的副作用較小，但它對于難治性宮縮乏力顯得有些力不從心。在剖宮產手術過程中，如果短時間內多量縮宮素迅速進入母體，可致產婦出現(xiàn)嘔吐癥狀，對于術前空腹時間不夠長的產婦，增加胃內容物誤吸入氣管的機率。

米索前列醇是前列腺素E的衍生物，口服后轉化為有活性的米索前列腺醇，對子宮平滑肌有較強的收縮作用。它的半衰期為36～40 min，相比縮宮素來說，作用時間較長。米索前列醇與縮宮素聯(lián)合用能夠有效的治療有一定難度的產后出血。但它的副反應及禁忌證較多，在使用上受到很大的限制。它的副反應比較強烈，如惡心、嘔吐、腹瀉，甚至出現(xiàn)寒顫、高熱。對于合并心血管疾病的產婦來說，應避免使用。

卡孕栓是前列腺素F2α的衍生物，15-甲基前列腺素F2α甲酯，用藥后5 min內可對子宮平滑肌產生興奮作用，對子宮平滑肌具有較強的收縮作用，其半衰期為30 min，藥物作用時間較長?？ㄔ兴赏ㄟ^黏膜吸收，我院采用舌下含化卡孕栓的用藥方法，舌下黏膜層薄，血管豐富，有利于藥物的快速吸收，藥物可迅速起效。它的副反應較米索前列醇輕，如胃腸道反應，少數(shù)人還可出現(xiàn)面部潮紅。在禁忌證方面，它同米索前列醇一樣，對合并心血管疾病的產婦，該藥是禁用的。

卡前列素氨丁三醇是前列腺素F2α的衍生物，是(15 s)-15-甲基前腺列素F2α氨丁三醇鹽，它作為鈣離子載體可增加鈣離子通過肌細胞膜的反流量及促使肌質網(wǎng)庫存鈣離子的釋放，抑制腺苷酸環(huán)化酶，阻斷cAMP形成，直接刺激縫隙連接形成，刺激子宮平滑肌收縮?？ㄇ傲兴匕倍∪歼M入體內3 min即可起作用，30 min達到峰值。在體內15-羥基被甲基取代后，可對抗15-羥脫氫酶對它的滅活，從而使生物活性增強，減少用藥劑量;還可使半衰期延長，藥物作用持續(xù)時間長，可持續(xù)達2 h，并且還可重復用藥，在治療難治性產后出血方面顯現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。它的副反應主要與強烈刺激平滑肌收縮有關，較米索前列醇胃腸道不良反應顯著減輕，一般為暫時性，治療結束后可恢復。我院自應用卡前列素氨丁三醇以來，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。

宮縮劑的合理應用必然會減少產后出血的發(fā)生，但術中也應注意手術技巧，對于子宮下段怒張的靜脈血管，應盡量避開子宮切口切緣的血管，及早給予縫扎止血。胎兒娩出后，立即應用縮宮素，等待胎盤自然剝離。術者不應單純追求手術時間縮短，而未等胎盤自然剝離，徒手強行剝離胎盤。子宮出現(xiàn)強有力的收縮，胎盤自然剝離，使開放的血竇閉合，減少了出血量。

綜合考量，縮宮素聯(lián)合卡前列素氨丁三醇預防、治療產后出血效果顯著?？s宮素起效快，但作用時間短，具有飽和性?？ㄇ傲兴匕倍∪甲饔脮r間長，收縮子宮平滑肌作用強而持久，彌補了縮宮素的不足，兩者在作用時間上互為補充。使子宮平滑肌在胎兒娩出后發(fā)生強而持久的收縮，關閉開放的血竇，減少出血，從而降低產后出血的發(fā)生率，使患者避免因出血造成的身體損害和經(jīng)濟上的損失。另一方面，卡前列素氨丁三醇的副反應較米索前列醇少而輕，是預防、治療產后出血的最佳選擇。

有的臨床醫(yī)生可能會擔心卡前列素氨丁三醇的價格，隨著卡前列素氨丁三醇的國產化，在保證療效的前提下，價格會降低至我國大眾能夠接受的水平，使更多患者可以享受到科技所帶來的益處。

[1]曹澤毅.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2008：222.

[2]全國孕產婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組.全國孕產婦死亡監(jiān)測結果分析. 中華婦產科雜志，1999，34(11)：645-648.

[3]樂杰.婦產科學.人民衛(wèi)生出版社，2008：116-119.

[4]趙少飛，孫曉峰.第三產程產后出血防治措施的分析.實用婦產科雜志，2003，19(5)：278-280.