李光春

急性有機磷農(nóng)藥中毒(AOPP)是急診科室常見的危重急癥。我們在抗膽堿藥物與肟類藥物聯(lián)合應(yīng)用為主要治療措施的基礎(chǔ)上加用納洛酮，提高了搶救成功率，降低了病死率及并發(fā)癥的發(fā)生，取得了良好效果。同時，AOPP患者心肌酶譜的變化規(guī)律及其臨床意義進行了探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2011年6月間收治的110例急性有機磷農(nóng)藥中毒患者，AOPP診斷及分級按文獻標準[1]，隨機分為納洛酮治療組(56例)和常規(guī)治療對照組(54例)。兩組患者的年齡、性別、中毒程度、毒物種類等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩組病例首先按AOPP的內(nèi)科綜合治療方法進行急救，如徹底洗胃、催吐、導瀉、輸液、靜脈注射阿托品、解磷定等。阿托品用量根據(jù)輕、中、重度中毒分別首劑給予1～2 mg、2～4 mg、5～10 mg，并維持靜脈滴注，盡早達到阿托品化。納洛酮治療組在上述基礎(chǔ)上使用納洛酮，首劑0.8～1.2 mg，維持量為0.01 mg/min，直至癥狀消失。

1.3 觀察指標 所有患者均于入院后24 h內(nèi)采取血樣，心肌酶譜檢測采用全自動生化分析儀檢測cTnI采用雙抗體固相夾心法cTnI試劑盒，cTnI＞0.1 μg/L說明心肌損害。

1.4 統(tǒng)計學方法 所測心肌酶譜數(shù)據(jù)采用SAS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，采用非配對檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學差異。檢測數(shù)據(jù)用中位數(shù)表示，計算用χ2檢驗。計量資料用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 AOPP輕中度組與重度組心肌酶譜比較，兩組相比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。結(jié)果見表1。

2.2 療效比較 納洛酮治療組死亡率3.6%，明顯低于對照組14.8%，阿托品中毒、反跳、中間綜合征發(fā)生率兩組相比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組不同中毒程度療效比較見表2。

表1 AOPP不同中毒程度心肌酶譜(U/L)比較(±s)

表1 AOPP不同中毒程度心肌酶譜(U/L)比較(±s)

CPK CPK-MB LDH HBDH輕中度組組別 例數(shù)75 453±72 47±6 270±35 195±47重度組35 1102±205 75±10 367±55 387±75

表2 兩組不同中毒程度療效比較(例)

3 討論

目前認為有機磷對心臟有直接毒性作用，急性有機磷中毒時心臟可有脂肪樣變、間質(zhì)水腫、單核細胞浸潤、亦可有心外膜下出血、心肌斷裂等[2]。有機磷可引起各種類型的心律失常，其機制可能與抑制膽堿酯酶(ChE)，使神經(jīng)末梢釋放的乙酰膽堿(ACh)不能水解，從而影響心臟的傳導功能;或有機磷直接對心肌細胞的毒性作用有關(guān)。由于心肌廣泛損害、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、低鉀等多種因素而導致心力衰竭。在機體處于缺氧，進一步發(fā)生細胞內(nèi)酸中毒，使溶酶體不穩(wěn)定，水解酶從溶酶體釋放出來，因此有機磷中毒患者血清心肌酶有不同程度的升高。本文結(jié)果顯示急性有機磷中毒患者重度中毒組心肌酶譜測值顯著高于輕中度中毒組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);說明有機磷中毒越重，心肌酶譜的水平升高越顯著，反映心肌損傷越嚴重。因此，檢測AOPP患者心肌酶譜的水平，對判斷病情具有十分重要的意義。

有機磷農(nóng)藥中毒的主要發(fā)病機制是有機磷與膽堿酯酶結(jié)合使膽堿酯酶失去活性，體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重患者可導致昏迷、呼吸衰竭等。這些改變均可使機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)致下丘腦釋放因子促使垂體前葉大量釋放β-內(nèi)啡肽(β-EP)，引起神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等重要臟器功能障礙[3]。有研究表明，血漿β-EP升高水平與AOPP中毒程度及病情轉(zhuǎn)歸相關(guān)。納洛酮作為非專一性阿片受體競爭性拮抗劑，可拮抗β-EP對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的抑制作用，迅速通過血-腦屏障，競爭性阻斷嗎啡或β-EP的作用，產(chǎn)生強有力的催醒，改善腦缺氧，增加呼吸頻率，有效地防止肺水腫、休克、呼吸抑制的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，在抗膽堿藥物與肟類藥物聯(lián)合應(yīng)用為主要治療措施的基礎(chǔ)上同時用納洛酮可明顯提高搶救成功率，并明顯降低阿托品中毒、反跳、中間綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于納洛酮用于有機磷農(nóng)藥中毒產(chǎn)生明顯效果的作用機制，除對β-EP的拮抗外，其他機制仍有待于探討。

[1]陳灝珠.實用內(nèi)科學.人民衛(wèi)生出版社，2001：759-761.

[2]馬力.急性有機磷農(nóng)藥中毒的心臟損害.淮海醫(yī)藥，2007，25(1)：48-49.

[3]余長河，王衛(wèi)東.有機磷中毒伴呼吸衰竭患者血漿β內(nèi)啡肽含量的變化.中國危重病急救醫(yī)學，2001，13(2)：89.