莊穎

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，具有切口小、美觀、恢復(fù)快、疼痛輕、切口和肺部感染率低等優(yōu)點(diǎn)，由于手術(shù)中對小腸的騷擾小，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，且減少了腸梗阻的發(fā)生，國內(nèi)外的研究均表明腹腔鏡手術(shù)后近期的效果明顯好于開腹手術(shù)[1-6]。但麻醉與手術(shù)均會引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，包括神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫系統(tǒng)等的改變。研究證明瑞芬太尼作為一種新型的阿片類藥物，在抑制神經(jīng)激素的釋放方面有其優(yōu)越性[7]。本研究旨在探討瑞芬太尼復(fù)合異丙酚麻醉與七氟醚復(fù)合異丙酚麻醉在抑制應(yīng)激反應(yīng)方面的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年8月至2011年10月?lián)衿谛懈骨荤R直腸癌根治術(shù)68例，其中男44例，女24例，年齡36～71歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量55～78 kg，手術(shù)時(shí)間2.2～3.8 h，所有患者術(shù)前心肺功能良好，無嚴(yán)重高血壓、糖尿病病史。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者隨機(jī)分為2組，2組一般資料可比性分析見表1。

1.2 方法 每組患者均在全麻下進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前肌內(nèi)注射地西泮10 mg，阿托品0.5 mg。入室后建立靜脈通路，A、B組均以咪唑安定0.1 mg/kg、異丙酚2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg和氯琥珀膽堿2 mg/kg靜脈誘導(dǎo)氣管插管。術(shù)中麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率16～20次/min，吸呼比1∶1.5。A組插管后選用瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)復(fù)合異丙酚TCI靶控3～4 μg/ml持續(xù)泵入。B組麻醉吸入3%～7%七氟醚復(fù)合異丙酚TCI靶控3～4 μg/ml持續(xù)泵入，2組患者均維持麻醉深度BIS在40左右。2組患者肌松藥選用阿曲庫銨0.5 mg/kg-1/h-1。術(shù)畢45 min停止泵入肌松藥。手術(shù)結(jié)束時(shí)停止使用全麻藥。所有患者在手術(shù)開始前行橈動(dòng)脈穿刺接壓力傳感器連續(xù)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)，并監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)和脈搏血氧飽和度(SpO2)。2組充氣壓力均為10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kpa)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組患者CO2在充氣前，充氣后10 min、1 h、2 h及術(shù)畢的MAP、HR并同時(shí)于上述各點(diǎn)經(jīng)肘靜脈抽血并以放射免疫法測定皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)及白細(xì)胞介素-10(IL-10)濃度(試劑盒為北京生物技術(shù)研究所提供)，記錄2組患者麻醉蘇醒拔管時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。2組患者手術(shù)均順利完成。A組患者充氣后10 min Cor較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)A-Ⅱ、IL-10較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，充氣后10 min、充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)MAP、HP較充氣前比較無明顯差別(P＞0.05)，B組患者充氣后10 min、充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)Cor較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，且分別高于A組(P＜0.05)，充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí) A-Ⅱ、IL-10較充氣前均明顯升高(P＜0.05)，且充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)A-Ⅱ值高于A組(P＜0.05)，充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)IL-10值高于A 組(P＜0.05)，充氣后10 min、充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)MAP、HP較充氣前比較明顯差別(P＜0.05)，充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)MAP較A組比較明顯升高(P＜0.05)，充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)HR較A組比較明顯升高(P＜0.05)。A組清醒拔管時(shí)間明顯短于B組(11.8±5.6)min vs(17.4±6.8)min。

表1 患者一般資料(± s，n=68)

表1 患者一般資料(± s，n=68)

組別 年齡(歲) 體重(kg) 性別(男/女) 手術(shù)時(shí)間(h) 術(shù)中出血量(ml)A組61.7±6.63 64.8±6.8 24/10 3.1±0.7 30±10.9 B組57.8±5.98 63.2±7.7 20/14 3.0±0.8 33±8.8

表2 血漿Cor、A2Ⅱ、IL210濃度變化(±s)

表2 血漿Cor、A2Ⅱ、IL210濃度變化(±s)

項(xiàng)目 組別 麻醉前 充氣后10 min 充氣后1 h 充氣后2 h術(shù)畢A 組 73.39±25.28 88.38±19.65 75.96±28.86 75.59±30.65 78.97±31.33 B 組 74.44±23.43 93.87±21.20 99.88±30.33 91.26±45.54 89.35±47.32 A 組 28.56±9.33 30.26±10.11 33.58±11.68 37.98±12.03 39.56±12.98 B 組 30.32±9.87 32.59±11.96 38.21±12.87 45.98±14.65 48.54±15.38 A 組 55.32±18.31 58.96±19.33 65.84±22.67 71.32±24.36 78.88±25.96 B 組 55.88±17.65 60.12±19.85 68.51±23.98 78.94±25.96 87.67±26.53

表3 兩組患者生命體征變化(±s)

表3 兩組患者生命體征變化(±s)

項(xiàng)目 組別 麻醉前 氣腹后10 min 氣腹后1 h 氣腹后2 h 1 79.68±7.66(mm Hg) B 組 77.52±8.01 85.95±8.53 98.16±8.99 102.63±9.02 106.88±9.23 HR A 組 88.03±6.32 83.62±5.53 76.65±5.88 73.30±5.69 71.86±5.51(bpm) B 組 89.69±6.58 91.69±5.52 92.64±5.86 94.54±5.9術(shù)畢MAP A 組 78.45±7.67 79.91±7.69 81.30±8.12 78.36±7.8 2 97.21±5.62

3 討論

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)中二氧化碳?xì)飧箍梢l(fā)應(yīng)激反應(yīng)[8]，而血漿皮質(zhì)醇(Cor)、血管緊張素-Ⅱ(A-Ⅱ)及白細(xì)胞介素-10(IL-10)濃度及循環(huán)指標(biāo)是反映應(yīng)激反應(yīng)程度的常用指標(biāo)。

本研究結(jié)果表明2組患者充氣后Cor、A-Ⅱ及IL-10較充氣前均有升高，但A組顯著低于B組同時(shí)點(diǎn)，說明充氣后A組患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥阻斷自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀干對手術(shù)刺激的應(yīng)激反應(yīng)，且A組Cor水平比較平穩(wěn)，Cor水平是一種主要由腎上腺皮質(zhì)合成和分泌的腎上腺皮質(zhì)激素，對維持生命非常重要。Cor水平水平可反映機(jī)體對應(yīng)激狀態(tài)的反應(yīng)。體內(nèi)不良因素的刺激均可引起腎上腺皮質(zhì)激素的分泌，而且與手術(shù)刺激的大小、持續(xù)時(shí)間有關(guān)[9]。B組充氣后1 h、充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)A-Ⅱ值高于A組(P＜0.05)。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)是機(jī)體參與血壓調(diào)節(jié)的重要因素之一，應(yīng)激反應(yīng)可激活RAAS活性，A-Ⅱ可顯著改變。充氣后2 h、術(shù)畢時(shí)IL-10值低于B組(P＜0.05)IL-10是參與調(diào)節(jié)圍術(shù)期炎性反應(yīng)重要的抗炎因子，是損傷時(shí)機(jī)體的一種自我防御機(jī)制。異丙酚復(fù)合瑞芬太尼組平均動(dòng)脈壓及心率變化不大，異丙酚復(fù)合七氟醚組顯著升高。異丙酚復(fù)合芬太尼組血流動(dòng)力血平穩(wěn)的原因可能是①抑制了兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放。②自主神經(jīng)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制。③刺激迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)，直接作用于血管。④促進(jìn)內(nèi)皮釋放前列環(huán)素和NO，產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管舒張。⑤抑制鈣離子通道產(chǎn)生非內(nèi)皮依賴性血管舒張[10-11]。瑞芬太尼時(shí)量相關(guān)半衰期為11.8 min，代謝迅速持續(xù)輸注無蓄積，本研究結(jié)果表明蘇醒拔管時(shí)間明顯短于七氟醚復(fù)合異丙酚組。

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