楊鴿 李文強 張紅星 呂路線

利培酮是目前應用最廣泛的非典型精神病藥物之一，屬于苯并異惡唑衍生物類化合物。細胞色素P4502D6(CYP2D6)是利培酮在體內的主要代謝酶[1]，多巴胺 D2受體(DRD2)是利培酮的重要靶受體[2]。代謝酶和受體的功能狀態(tài)均是影響藥物療效的重要因素，且存在協同作用，有關利培酮療效與這兩類基因協同作用的研究尚未見報道。本研究在首發(fā)精神分裂癥患者中檢測CYP2D6基因、DRD2基因多態(tài)性，分析這些多態(tài)性位點以及性別與利培酮療效的關聯，為尋找影響利培酮療效造成的因素進行前瞻性研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象 按整群抽樣方法抽取2007年7月至2008年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬醫(yī)院住院的精神分裂癥患者。入組標準：①符合美國精神障礙診斷與統計手冊第4版(DSM-Ⅳ)關于精神分裂癥的診斷標準；②漢族；③首發(fā)患者；④陽性與陰性精 神 癥 狀 量 表(Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS)評分 ＞60分；⑤監(jiān)護人和患者均知情同意并簽署書面知情同意書。排除標準：①患有各種免疫性感染性疾病以及嚴重心膽肝腎疾??；②癲癇、多發(fā)性硬化等神經系統疾??；③精神發(fā)育遲滯或全面發(fā)育障礙。共收集到符合上述條件的精神分裂癥患者199例，男81例，女118例，病程0.64～7.71年，平均(3.89±3.12)年，年齡在 16～40歲，平均(27.30±8.58)歲，PANSS總分 62.60～109.70，平均(85.96 ± 22.79)分。

正常對照組來自新鄉(xiāng)市及周圍縣市的健康獻血者和新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院的工作人員及新鄉(xiāng)醫(yī)學院學生。入組標準：①漢族；②均知情同意并簽署書面知情同意書。排除標準：①有重大軀體疾病、內分泌疾病、煙、酒精依賴及藥物濫用史；②本人有精神疾病或精神疾病家族史。共198名，男98名，女 100名，年齡l8～53歲，平均(26.30±7.10)歲。

1.2 方法

1.2.1 治療及療效評定 單一使用利培酮治療8周，起始劑量1 mg／d，根據患者耐受量在半個月內藥物加至治療量(2～6 mg／d)，必要時可用苯二氮類藥物，但不預防性使用苯海索。出現嚴重副反應或病情迅速惡化者予停藥或換藥。

兩名評分者不參與實驗設計。在利培酮治療前對評分者進行統一量表培訓及一致性檢驗，Kappa值為0.89。分別于治療前及治療8周后進行PANSS量表評定，包括陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般病理分和總分，以PANSS減分率 [(治療前評分-治療后評分)／(治療前評分-基線30分)×100%]作為療效評定指標，減分率≥50%為有效，減分率 ＜ 50%為無效[3]。

1.2.2 基因分型 抽取肘靜脈血5 mL，使用外周血白細胞基因組DNA提取試劑盒(北京天根生物科技有限公司，MD109)提取DNA，產物-20℃保存?zhèn)溆谩ａ槍YP2D6／C188T基因多態(tài)性檢測，設計上游引物 5′-TCAACACAGCAGGTTCA-3′，下游引物 5′-CTGTGGTTTCACCCA CC-3′。 對 DRD2 受體TaqIA基因多態(tài)性檢測，設計上游引物5′-CCGTCGACGGCTGGCCAAGTTTCTA-3′，下 游 引 物 5′-CGTCGACCCTTCC TG AGTGTCATCA-3′。PCR 總反應體積均為25 μL，反應條件：95℃預變性5 min，循環(huán)參數：95℃變性 30 s，56℃退火 45 s，72℃延伸1.5 min，共 35個循環(huán)，最后 72℃延伸 5 min，4℃終止。CYP2D6／C188T基因 PCR擴增產物使用10 UHphⅠ內切酶酶切，DRD2TaqIA基因PCR擴增產物使用10UTaqⅠ內切酶酶切，酶切產物經2.5%瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像系統照相，讀取基因型。

1.3 統計分析 采用SPSS 12.0進行數據統計分析。Hardy-Weinberg平衡法則對基因型頻率和等位基因頻率進行吻合度檢驗；組間頻率比較采用列聯表分析。應用獨立樣本t檢驗、單因素方差與多因素方差分析分別比較臨床變量、PANSS分值和減分率在男女患者組間和基因型組間差異。所有方法均用雙側檢驗，檢驗標準：α＝0.05。

表1 CYP2D6／C188T與DRD2 TaqIA在患者組和對照組的基因多態(tài)性分布及二者與利培酮療效(頻數／頻率)

2 結果

2.1 Hardy-Weinberg平衡法則的吻合度檢驗正常對照組CYP2D6／C188T基因型和DRD2TaqIA基因型的觀察值和期望值吻合均良好(χ2＝0.45，df＝1，P ＞ 0.05)，符合 Hardy-Weinberg平衡法則。

2.2 患者組和對照組 CYP2D6／C188T和 DRD2 TaqIA基因多態(tài)性分布的比較 患者組和對照組CYP2D6／C188T的基因型和等位基因頻率的差異均有統計學意義(χ2＝23.16，df＝2，P＜0.05；χ2＝7.29，df＝1，P＜0.05)；DRD2TaqIA 的基因型和等位基因頻率的差異也均有統計學意義(χ2＝14.44，df＝2，P ＜ 0.05；χ2＝ 10.76，df＝ 1，P ＜ 0.05)(見表1)。

2.3 利培酮療效與CYP2D6／C188T基因多態(tài)性分布，DRD2TaqIA基因多態(tài)性分布 用 2×3列表χ2檢驗分析精神分裂癥患者 CYP2D6／C188T多態(tài)性位點的等位基因頻率和基因型分布與利培酮療效，差異無統計學意義(χ2＝ 1.11，df＝ 2，P ＞ 0.05；χ2＝ 0.77，df＝ 1，P ＞ 0.05)(P ＞ 0.05)；DRD2TaqIA多態(tài)性位點的等位基因頻率和基因型分布與利培酮療效，差異無統計學意義(χ2＝0.63，df＝ 2，P ＞ 0.05；χ2＝ 0.43，df＝ 1，P ＞ 0.05)。

2.4 PANSS 減 分 率 與 CYP2D6／C188T、DRD2 TaqI及性別的關系 用多因素方差分析，發(fā)現：CYP2D6／C188T和DRD2 TaqI的交互作用對PANSS減分率的影響差異沒有統計學意義(F＝0.735，P ＞ 0.05)，而 CYP2D6／C188T、DRD2TaqIA，性別三者的交互作用對PANSS減分率的影響差異有統計學意義(F＝3.214，P＜0.05)(見表2)。

3 討論

CYP2D6是一種重要的P450系氧化代謝酶，位于第22號染色體(22q13.1)。基因型決定表型，表型決定酶的代謝活性。CYP2D6／C188T是日本人、中國人、韓國人常見的突變型等位基因，即使同一種族的不同民族CYP2D6的活性也存在顯著差異。代謝酶活性的改變能夠直接通過影響藥物代謝速度改變藥物體內濃度，從而影響藥物療效。利培酮的在人體內的主要活性成分是9-羥利培酮，很多研究表明影響CYP2D6活性的遺傳多態(tài)性與9-羥利培酮的血藥濃度相關[4]，但是這些多態(tài)性在利培酮療效中的作用研究結果并不一致。本文對漢族首發(fā)精神分裂癥患者的研究顯示，對于利培酮療效，CYP2D6／C188T多態(tài)性位點的等位基因頻率和基因型分布差異無統計學意義，不支持該位點的基因多態(tài)性與利培酮的臨床療效存在相關性，這也印證了代謝酶不是影響影響藥物療效唯一因素。但黃頤[5]等人對52例精神分裂癥患者的研究顯示CYP2D6／C188T不同基因型患者PANSS 8周減分率存在顯著性差異。造成這些研究不一致的原因可能有以下幾點。首先是人群的不同，不同種族之間甚至同一種族不同亞群之間存在一定的遺傳異質性，比如中國漢族南方人群和北方人群即存在著較大的遺傳差異，黃頤即是采用南方人群，與本研究不同；其次是與精神分裂癥的異質性有關，精神分裂癥在DSM-IV中被分為5個亞型，不同的亞型很可能存在各自的生物學機制，本研究限定在偏執(zhí)型精神分裂癥，一定程度上避免了表型異質性，提高了發(fā)現基因與疾病關聯的效率，但同時也是造成與其它研究不一致的原因之一；第三種可能性就是樣本量的問題，早期的研究由于種種原因樣本量較少，統計學效率不夠。

表2 不同影響因素對PANSS減分率影響的分析

抗精神病藥物對DRD2的阻斷被認為是治療精神病的主要機制，一些研究表明DRD2基因突變可能影響到抗精神病藥的療效[6，7]。 本研究結果顯示DRD2 TaqIA多態(tài)性位點的等位基因頻率和基因型分布在利培酮療效上得差異無統計學意義，不支持DRD2 TaqIA的基因多態(tài)性與利培酮的臨床療效存在相關性，與仲照希等[8]的研究結果相一致，Vehof等[9]對329例高加索患者的分析也沒有發(fā)現TaqIA多態(tài)性與奧氮平和利培酮的相關。而Zhang等[10]對100例男性患者為期6個月的觀察顯示DRD2-141C Del多態(tài)性是性激素紊亂的保護因素。 Kapur等[11]人的研究顯示DRD2 TaqIA不同基因型與利培酮臨床療效之間存在關聯，這可能是由于種族不同造成的，更大樣本量的研究也可能提供更充足統計資料的以檢出微小遺傳效應，在本研究基礎上擴大樣本量增加觀測隨訪時間可能會帶來新的信息。

研究發(fā)現 CYP2D6／C188T與 DRD2 TaqI基因多態(tài)性及性別三者作為單一影響因素時與利培酮的臨床效應不存在相關性，但性別作為協變量時，CYP2D6／C188T與 DRD2 TaqIA的交互作用對PANSS減分率的影響差異存在統計學意義，說明三者的共同作用對利培酮臨床療效存在影響。在試驗初始階段我們對性別之間的差異進行了檢驗，雖然結果為無統計學意義，但在實驗過程中，男女對藥物產生的生理反應卻無法避免。這種非遺傳因素導致藥物反應的個體差異，可能對大多數關聯研究產生干擾。同時，藥物基因組學認為影響藥物療效的因素包括遺傳因素和非遺傳因素，二者的關系可能不是獨立的兩個方面，而是相互作用，相互影響。

雖然本實驗結論是CPY2D6與DRD2的基因多態(tài)性及二者之間的交互作用對利培酮療效的影響無統計學意義，但是精神分裂癥本身的復雜性和異質性，以及研究樣本量偏小等因素的存在，仍不能排除CPY2D6與DRD2的基因多態(tài)性對利培酮的臨床療效是存在影響的。因此結果需要進一步的驗證。

[1]Locatelli I，Kastelic M，Koprivsek J，et al.A population pharmacokinetic evaluation of the influence of CYP2D6 genotype on risperidone metabolism in patients with acute episode of schizophrenia[J].Eur J Pharm Sci，2010，41(2)：289-298.

[2]Fan H，Zhang F，Xu Y，et al.An association study of DRD2 gene polymorphisms with schizophrenia in a Chinese Han population[J].Neurosci Lett，2010； 477(2)： 53-56.

[3]張明廉，袁國政，姚建軍，等.精神分裂癥患者奧氮平治療的血藥濃度與劑量及臨床效應的關系[J].中華精神科雜志，2003，36(3)：139-141.

[4]Yoo HD，Cho HY，Lee SN，et al.Population pharmacokinetic analysis of risperidone and 9-hydroxyrisperidone with genetic polymorphisms of CYP2D6 and ABCB1 [J].J Pharmacokinet Pharmacodyn，2012，39(4)：329-341.

[5]黃頤，劉協和，許珂，等.精神分裂癥患者細胞色素CYP2D6酶基因多態(tài)性利培酮治療效應的關系[J].中華精神科雜志，2002，35(2)：103-106.

[6]Lane HY，Lee CC，Chang YC，et al.Effects of dopamine D2 receptorSer311Cys polymorphism and clinicalfactors on risperidone efficacy for positive and negative symptoms and social function [J].Int J Neuropsychopharmacol，2004，7(4)：461-470.

[7]Xing Q，Qian X，Li H，et al.The relationship between the therapeutic response to risperidone and the dopamine D2 receptor polymorphism in Chinese schizophrenia patients[J].Int J Neuropsychopharmacol，2007，10(5)：631-637.

[8]仲照希，呂路線，王麗莎，等.多巴胺D2受體基因多態(tài)性與利培酮療效、錐體外系副反應及治療前后泌乳素水平變化的關聯分析[J].中國神經精神疾病雜志，2008，34(1)：51-52.

[9]Vehof J，Burger H，Wilffert B，et al.Clinical response to antipsychotic drug treatment：Association study of polymorphisms in six candidate genes[J].Eur Neuropsychopharmacol，2012，22(9)：625-631.

[10]Zhang XR，Zhang ZJ，Zhu RX，et al.Sexual dysfunction in male schizophrenia： influence of antipsychotic drugs，prolactin and polymorphisms of the dopamine D2 receptor genes[J].Pharmacogenomics，2011，12(8)：1127-1136.

[11]Kapur S，Zipursky R，Jones C，et al.Relationship between dopamine D(2) occupancy，clinical response，and side effects：a double-blind PET study of first-episode schizophrenia[J].American Journal of Psychiatry，2000，157(4)：514-520.