□ 劉春富

區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級(jí)診療結(jié)合模式研究

□ 劉春富

我國(guó)衛(wèi)生資源配置的不平衡和患者就醫(yī)選擇權(quán)的過(guò)度寬松，導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者過(guò)度集中于三級(jí)醫(yī)院，嚴(yán)重制約了分級(jí)診療服務(wù)機(jī)制的效能發(fā)揮。本文結(jié)合醫(yī)改實(shí)際，通過(guò)深入剖析當(dāng)前分級(jí)診療服務(wù)體系中的“瓶頸”問(wèn)題，提出區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級(jí)診療服務(wù)結(jié)合的破解方法，以緩解當(dāng)前人民群眾“看病貴、看病難”問(wèn)題。

區(qū)域醫(yī)療信息共享 分級(jí)診療 結(jié)合模式

一、 分級(jí)診療服務(wù)的現(xiàn)狀

1957年，世界衛(wèi)生組織提出三級(jí)醫(yī)院服務(wù)模式，并在世界范圍推廣與運(yùn)用。我國(guó)從20世紀(jì)50年代起實(shí)行三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深入，人民生活水平日益提高，人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的多元化需求日益增長(zhǎng)。大量普通病患者向城市三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)移，造成三級(jí)醫(yī)院“人滿為患”，出現(xiàn)“一號(hào)難求”和“一床難求”的窘境；而便捷且價(jià)廉的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由于硬件條件和技術(shù)力量投入不足，醫(yī)療服務(wù)能力受限，陷入生存發(fā)展上的非良性循環(huán)。這種醫(yī)療機(jī)構(gòu)間“越位”、“缺位”和 “錯(cuò)位”的服務(wù)現(xiàn)狀，嚴(yán)重制約了我國(guó)分級(jí)診療服務(wù)的健康發(fā)展。

二、分級(jí)診療服務(wù)的影響因素分析

（一）基層診療服務(wù)能力薄弱

目前，我國(guó)80%的衛(wèi)生資源集中于城市，約80%的城市衛(wèi)生資源集中在大中型醫(yī)院，而基層衛(wèi)生資源則嚴(yán)重不足，城鄉(xiāng)醫(yī)療技術(shù)水平差異顯著。2009年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)萬(wàn)元以上醫(yī)療設(shè)備數(shù)僅占醫(yī)療設(shè)備總數(shù)的15.92%。 2010年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員分別占床位總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的24.9%、35.76%，比例明顯偏低。從2010年衛(wèi)生費(fèi)用角度分析，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用2176.6元,農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用562.0元，城市人均衛(wèi)生費(fèi)用是農(nóng)村人均衛(wèi)生費(fèi)用的4倍。

（二）基層醫(yī)院首診制剛性不足

隨著人民群眾生活水平不斷提高，患者就醫(yī)自主選擇權(quán)不斷擴(kuò)大，導(dǎo)致基層醫(yī)院首診制剛性明顯不足。據(jù)《2011年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》資料，2010年占醫(yī)院總數(shù)40.46%的一級(jí)醫(yī)院，其診療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的5.35%，加上二級(jí)醫(yī)院，診療人次之和占總診療人次的53.29%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的64.31%。而不到10%的三級(jí)醫(yī)院的診療人次和住院人數(shù)卻分別達(dá)到了41.30%和35.69% 。可見(jiàn)，基層醫(yī)院首診制剛性不足，制約了分級(jí)診療服務(wù)的健康發(fā)展。

（三） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作欠缺

目前，三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等構(gòu)建的“雙向轉(zhuǎn)診”，一定程度上實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源共享，但由于醫(yī)療資源配置不平衡，“雙向轉(zhuǎn)診”仍有不足。 2011年南京市門(mén)診病人上轉(zhuǎn)4.47萬(wàn)多人次，下轉(zhuǎn)7000多人次；住院病人上轉(zhuǎn)8000多人次，下轉(zhuǎn)只有700多人次，是“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)困難”。同時(shí)，也有相關(guān)調(diào)查得出“沒(méi)有詳細(xì)轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)”和“機(jī)構(gòu)間缺乏信息溝通”是影響雙向轉(zhuǎn)診效果的主要原因?？梢?jiàn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作仍欠缺。

三、創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享與分級(jí)診療結(jié)合機(jī)制

當(dāng)前這種現(xiàn)狀，迫切需要通過(guò)建設(shè)區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)、健全基層首診引導(dǎo)機(jī)制等舉措，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，合理引導(dǎo)病人流向，構(gòu)建科學(xué)的分級(jí)診療服務(wù)體系。

(一)建立健全保障服務(wù)體系，創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)

1.建立健全保障服務(wù)體系?；趨^(qū)域醫(yī)療信息共享系統(tǒng)的艱巨性和復(fù)雜性，綜合英、美等國(guó)實(shí)施情況，我國(guó)創(chuàng)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)時(shí)，迫切需要由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一規(guī)劃，建立健全政策、技術(shù)、經(jīng)費(fèi)、人才等保障服務(wù)體系。要將區(qū)域信息共享平臺(tái)建設(shè)納入國(guó)家規(guī)劃，實(shí)施信息強(qiáng)國(guó)工程，建立健全信息、服務(wù)、管理等方面的人才培養(yǎng)機(jī)制，全面提升醫(yī)療信息化發(fā)展水平。

2.構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)。借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的地域性特色，構(gòu)建省級(jí)區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。一是充分整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病健康檔案、居民電子健康檔案等醫(yī)療信息。二是通過(guò)整合新農(nóng)合管理系統(tǒng)、城鎮(zhèn)醫(yī)保管理系統(tǒng)、社區(qū)管理系統(tǒng)、公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)等現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)資源，實(shí)現(xiàn)不同衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通互享。

(二)加大基層醫(yī)療扶持力度，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置

1.加大基層醫(yī)療扶持力度。關(guān)健是實(shí)施衛(wèi)生強(qiáng)基工程，從管理、技術(shù)、服務(wù)等方面全面提升基層醫(yī)療水平。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，科學(xué)設(shè)置基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，健全基本標(biāo)準(zhǔn)，明確功能定位。加強(qiáng)醫(yī)療場(chǎng)所、儀器、床位等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。創(chuàng)建綜合醫(yī)院與基層雙向轉(zhuǎn)診信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。加強(qiáng)基層全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)基地建設(shè)，提升隊(duì)伍職業(yè)素質(zhì)。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員生活（醫(yī)療、住房、子女教育）、事業(yè)（醫(yī)療、科研獎(jiǎng)勵(lì)）和文化（歸屬感、榮譽(yù)）等保障激勵(lì)機(jī)制。

2.優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置。按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則，借助區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，公開(kāi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療信息，并通過(guò)破解分級(jí)診療服務(wù)體系運(yùn)作中的“瓶頸”問(wèn)題，優(yōu)化醫(yī)療資源的縱向和橫向配置。在醫(yī)療資源配置決策時(shí)，需要根據(jù)區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)提供的需求信息，一方面通過(guò)權(quán)衡基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)等經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、人員等實(shí)際情況，調(diào)整內(nèi)部資源配置比例。另一方面，通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源在分級(jí)診療服務(wù)體系內(nèi)的縱向整合，優(yōu)化各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)療資源的動(dòng)態(tài)配置。

（三）健全基層首診引導(dǎo)機(jī)制，完善分級(jí)診療服務(wù)體系

在優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置的前提下，建立健全規(guī)范有序的基層首診機(jī)制，并通過(guò)區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)普通病和危重疑難病分級(jí)診療目標(biāo)。

1.健全基層首診引導(dǎo)機(jī)制。建立健全科學(xué)規(guī)范的轉(zhuǎn)診機(jī)制，科學(xué)界定基層轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)。如芬蘭的“首診”制度，該國(guó)的醫(yī)療服務(wù)體系是世界公認(rèn)的高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)體系。該國(guó)患者不可以自行選擇醫(yī)院，如要到二級(jí)醫(yī)院看病，需要有初級(jí)醫(yī)療保健中心等醫(yī)生的“提交”，才能到指定的二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。同時(shí)，建立健全宣傳教育機(jī)制和監(jiān)督制約機(jī)制。

2.完善分級(jí)診療服務(wù)體系。借助區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，促進(jìn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)功能的有效發(fā)揮，完善分級(jí)診療服務(wù)體系。區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)是以滿足患者需求，實(shí)現(xiàn)患者價(jià)值最大化的多角度、全方位的資源共享。通過(guò)區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，將三級(jí)醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)技術(shù)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等輻射、拓展和延伸，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)專(zhuān)家和診療信息共享，讓患者在家門(mén)口享受到便捷、均等的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等而言，提高了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)將病人“鎖定”基層首診目標(biāo)。

（四）完善區(qū)域醫(yī)療信息公開(kāi)，建立健全雙向選擇機(jī)制

1.推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息公開(kāi)。進(jìn)一步完善區(qū)域醫(yī)療信息公開(kāi)制度，借助區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，加強(qiáng)對(duì)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)醫(yī)療信息的公開(kāi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息資源共享。1990年代以來(lái)，美國(guó)退伍軍人醫(yī)院體系的信息系統(tǒng)改革，實(shí)現(xiàn)了系統(tǒng)內(nèi)一千多家醫(yī)院的互聯(lián)互通互享，使得監(jiān)管者和患者能夠方便地進(jìn)行監(jiān)管與評(píng)價(jià) 。

2.建立健全雙向選擇機(jī)制。通過(guò)區(qū)域醫(yī)療信息共享平臺(tái)，一方面引導(dǎo)病人合理地選擇醫(yī)院與醫(yī)生，降低患者就醫(yī)的盲目性。另一方面各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以科學(xué)合理地篩選病人，實(shí)現(xiàn)患者的“分流”診療（普通病“鎖定”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，危重疑難病轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院治療），避免出現(xiàn)“越位”、“缺位”和“錯(cuò)位”，有效地提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效益，從而完善分級(jí)診療服務(wù)體系建設(shè)，逐步形成“基層首診、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)格局。

作者劉春富，男，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院助理研究員（杭州 310003）。

責(zé)任編輯：孫艷蘭