王清

(廣東珠海第二人民醫(yī)院骨科,廣東珠海 519020)

椎體切除植骨融合內(nèi)固定治療頸胸交界椎體轉(zhuǎn)移瘤

王清

(廣東珠海第二人民醫(yī)院骨科,廣東珠海 519020)

目的探討經(jīng)前路切除頸胸交界椎體轉(zhuǎn)移瘤,采用鈦網(wǎng)植骨加鋼板內(nèi)固定重建椎體的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法

行前路椎體切除,鈦網(wǎng)自體髂骨植骨融合,鋼板內(nèi)固定治療12例頸胸交界椎體轉(zhuǎn)移瘤。結(jié)果 12例均獲得隨訪(fǎng)。隨訪(fǎng)時(shí)間6～49個(gè)月,平均18個(gè)月。全部病例植骨融合滿(mǎn)意,局部腫瘤無(wú)復(fù)發(fā),內(nèi)固定物無(wú)斷裂、松動(dòng)、滑脫等并發(fā)癥。伴有神經(jīng)功能障礙者,其神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。結(jié)論 經(jīng)前路切除轉(zhuǎn)移瘤椎體,鈦網(wǎng)植骨加鋼板重建切除后椎體,可即刻保證固定節(jié)段穩(wěn)定性。植骨融合良好,明顯改善神經(jīng)功能,對(duì)提高該類(lèi)患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生命有很大的作用。

頸胸段;轉(zhuǎn)移瘤;椎體切除;內(nèi)固定

頸胸交界椎體轉(zhuǎn)移瘤臨床較為少見(jiàn),由于椎體破壞、塌陷,引起頸脊髓或神經(jīng)根受壓而產(chǎn)生臨床癥狀,其治療難度較大。我科于2001年12月至2011年6月共收治頸胸交界椎體轉(zhuǎn)移瘤12例,均采用經(jīng)前路轉(zhuǎn)移瘤椎體切除,鈦網(wǎng)植骨加純鈦鋼板內(nèi)固定重建腫瘤切除后椎體,獲得了較為滿(mǎn)意的效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 本組12例,男7例,女5例;年齡46～72歲,平均58歲。12例均為單個(gè)椎體受累,C7椎體2例,T1椎體5例,T2椎體3例,T3椎體2例。腫瘤病理類(lèi)型均為轉(zhuǎn)移癌:肺癌6例,乳腺癌3例,甲狀腺癌1例,肝癌1例,胰腺癌1例。

12例患者均有不同程度的頸胸背部疼痛,局部有壓痛、叩擊痛和頸胸段活動(dòng)受限。4例伴單側(cè)前臂、上臂內(nèi)側(cè)、肩部疼痛不適或麻木;3例出現(xiàn)雙側(cè)前臂、上臂內(nèi)側(cè)、肩部疼痛不適或麻木;8例出現(xiàn)乳頭以下麻木、痛覺(jué)減退,雙下肢肌力減弱(Ⅰ～Ⅳ級(jí)),雙膝反射亢進(jìn);臨床癥狀體征無(wú)明顯特異性。X線(xiàn)正側(cè)位、斜位拍片,CT三維重建和MR I檢查顯示腫瘤所累及的椎節(jié)范圍及程度,以及病灶浸潤(rùn)壓迫脊髓情況。臨床診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查及術(shù)后病理學(xué)診斷。術(shù)前Frankel分級(jí)B級(jí)3例,C級(jí)3例,D級(jí)2例。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)時(shí)患者仰臥位,氣管插管全麻,頭偏向左側(cè)。肩胛骨之間墊薄枕,頸部略后伸,雙肩外展。取頸部標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)切口,自右側(cè)胸鎖乳突肌前緣中下1/3交界處斜向內(nèi)下至胸骨柄切跡中點(diǎn),然后縱行至胸骨角下方約3 cm。頸部分離在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)頸動(dòng)脈鞘與舌骨下肌群間隙進(jìn)行,切斷肩胛舌骨肌,向左側(cè)牽開(kāi)氣管、食管、甲狀腺,向外側(cè)牽開(kāi)右頸動(dòng)脈鞘和胸鎖乳突肌,注意保護(hù)右側(cè)喉返神經(jīng)。顯露椎前筋膜,紗布填塞止血。分離胸骨前方組織,顯露胸骨柄,剝離胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌、胸鎖乳突肌的胸骨附著部位,用手指鈍性分離胸骨后面的疏松結(jié)締組織,用胸骨鋸正中縱行劈開(kāi)胸骨至胸骨角,分別向兩側(cè)橫行分離。用胸骨撐開(kāi)器撐開(kāi)胸骨柄,于頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間向下分離至頸胸段的椎前筋膜,切開(kāi)椎前筋膜即可顯露頸胸段椎體前方,充分暴露深部病灶。徹底清除病灶或?qū)ψ刁w進(jìn)行次全切,將上下椎間盤(pán)組織徹底刮除直至正常的終板下骨質(zhì)。適當(dāng)撐開(kāi)椎間隙并測(cè)量椎間距,以充填自體髂骨粒的鈦網(wǎng)行椎間植骨融合。選取長(zhǎng)度合適的頸椎前路鋼板內(nèi)固定,胸骨柄用鋼絲縫合固定,逐層關(guān)閉切口。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前MR I提示T1椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體塌陷導(dǎo)致脊髓受壓

圖2 術(shù)前CT提示T1椎體轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致椎體骨質(zhì)破壞

圖3 術(shù)后脊柱斜位片提示植骨鈦網(wǎng)和鋼板重建切除的T1椎體,病理證實(shí)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移

圖4 術(shù)前MR I提示C7椎體轉(zhuǎn)移瘤椎體塌陷導(dǎo)致脊髓受壓

2 結(jié) 果

本組無(wú)明顯術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)時(shí)間90～180 m in,平均120m in;出血量300～2 500mL,平均800mL。12例患者全部獲得6個(gè)月以上的隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)最長(zhǎng)時(shí)間49個(gè)月,平均時(shí)間18個(gè)月。12例患者術(shù)后感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能均有不同程度改善,原有局部癥狀如頸胸及背部疼痛不適等均有不同程度減輕或緩解。術(shù)后影像學(xué)檢查椎間隙高度及生理曲度恢復(fù)良好,無(wú)明顯鋼板及螺釘松動(dòng)、滑脫、斷裂及腫瘤復(fù)發(fā)造成脊髓壓迫等并發(fā)癥。3例患者分別于術(shù)后10個(gè)月、13個(gè)月和19個(gè)月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移,多器官功能衰竭。1例患者于術(shù)后21個(gè)月時(shí)死于突發(fā)性心肌梗塞。術(shù)前伴頸、肩、上肢放射性疼痛、麻木的4例患者,疼痛于術(shù)后即刻得到緩解或消失,3個(gè)月內(nèi)麻木均得到減輕。8例脊髓壓迫癥患者Frankel分級(jí)均較術(shù)前提高1級(jí)。

圖5 術(shù)后脊柱正斜位片提示自體髂骨移植和鋼板重建切除的C7椎體,病理證實(shí)為肺癌轉(zhuǎn)移

3 討 論

頸胸段解剖學(xué)特征為頸椎生理前凸向胸椎生理后凸轉(zhuǎn)化的移行區(qū)域,椎管內(nèi)脊髓有頸膨大存在,硬膜囊前方間隙相對(duì)較窄[1]。從生物力學(xué)角度來(lái)看,頸胸段位于活動(dòng)度最大的頸椎和活動(dòng)度最小的胸椎之間,屬于應(yīng)力集中區(qū)域[2]。Hu等[3]認(rèn)為雖然頸胸段轉(zhuǎn)移瘤在脊柱腫瘤所占比例少,但由于其解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,一旦腫瘤病灶破壞椎體影響脊柱穩(wěn)定性,常伴有脊髓浸潤(rùn)壓迫或神經(jīng)根刺激癥狀。目前報(bào)道多種手術(shù)入路一般應(yīng)用于頸胸段結(jié)核的治療,不同入路有不同適應(yīng)證。通常情況下,C7、T1椎體不需要劈開(kāi)胸骨即可顯露病灶,但下頸椎低位前方入路遠(yuǎn)端僅可顯露至T1椎體。由于胸骨和鎖骨阻擋導(dǎo)致遠(yuǎn)端操作非常困難,無(wú)法完成T2或T3椎體的顯露,頸部短粗患者的手術(shù)操作幾乎不可能完成。Prabhakar等[4]指出經(jīng)全胸骨入路顯露頸胸段病變清晰,有利于病灶清除和內(nèi)固定植入,但手術(shù)創(chuàng)傷大且縱隔感染率高。Crocker等[5]指出聯(lián)合部分鎖骨切除胸骨入路雖然對(duì)頸胸段病變顯露較好,但容易出現(xiàn)鎖骨骨不連等并發(fā)癥。我們采用標(biāo)準(zhǔn)右側(cè)頸椎前方入路聯(lián)合胸骨柄劈開(kāi)術(shù)治療頸胸段轉(zhuǎn)移瘤12例,術(shù)程順利,操作簡(jiǎn)單。該入路具有以下優(yōu)點(diǎn):根據(jù)病情需要可延長(zhǎng)切口,充分暴露C3～T4椎體,有利于病灶的徹底清除;術(shù)中肌肉剝離較少,沿頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘間隙分離,手術(shù)創(chuàng)傷小;僅劈開(kāi)部分胸骨不進(jìn)入胸腔,手術(shù)操作對(duì)呼吸或循環(huán)系統(tǒng)影響小;不分離食管與左頸動(dòng)脈鞘間隙,可避免胸導(dǎo)管和左側(cè)喉返神經(jīng)損傷;直視下操作,不易損傷大血管、神經(jīng)和脊髓;一期前路植骨恢復(fù)椎體高度,植骨融合對(duì)抗局部剪切應(yīng)力和軸向應(yīng)力,維護(hù)和早期重建脊柱穩(wěn)定性。由于上縱膈組織的阻擋,本術(shù)式術(shù)野依然受到一定的限制,遠(yuǎn)端可顯露T4椎體,短頸患者僅能至T3椎體,內(nèi)固定植入較為困難。此外,本術(shù)式仍然有損傷重要組織器官的危險(xiǎn)。

Huang等[6]總結(jié)頸胸段椎體轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)前路切除鈦網(wǎng)植骨加鋼板重建技術(shù)的優(yōu)點(diǎn):因病變位于椎體,經(jīng)頸前路入路可直接到達(dá)病變椎體,顯露充分,腫瘤切除徹底,可直接解除腫瘤組織對(duì)脊髓、神經(jīng)的壓迫,緩解臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,為其他個(gè)性化治療創(chuàng)造條件;腫瘤椎體切除后采用鈦網(wǎng)植骨加鋼板重建頸椎椎體可使局部即刻達(dá)到穩(wěn)定,患者可早期活動(dòng),有利于康復(fù);鋼板與螺釘之間設(shè)置的鎖定裝置大大減少了螺釘?shù)幕龊弯摪逅蓜?dòng)的可能性,減少了術(shù)后并發(fā)癥;固定螺釘為松質(zhì)骨螺釘,固定時(shí)不需穿透椎體對(duì)側(cè)皮質(zhì)骨,避免了術(shù)后脊髓損傷而提高了手術(shù)安全性;鈦網(wǎng)及鋼板均為純鈦材料制造,組織相容性好,不含磁性,術(shù)后可行磁共振檢查。另外,由于鈦網(wǎng)及帶鎖鋼板的支撐作用,植骨塊一直處于一個(gè)極為穩(wěn)定的狀態(tài),更易達(dá)到椎體間骨性融合,同時(shí)對(duì)恢復(fù)及維持頸椎椎間高度和生理曲度亦有較好的作用。

[1]Mihir B,V inod L,Umesh M,etal.A nterior instrum entation of the cervicothoracic vertebrae:approach based on clinical and radiologic criteria[J].Spine,2006,31(9):244-249.

[2]Pointillart V,A urouer N,Gangnet N,et al.A nterior approach to the cervicothoracic junction without sternotomy:a report of 37 cases[J].Spine,2007,32(25):2875-2879.

[3]Hu H,W inters HA,Paul RM,et al.Internal thoracic vessels used as pedicle graft for anastomosis with vascularized bone graft to reconstruct C7-T3spinal defects:a new technique[J].Spine,2007,32(5):601-605.

[4]PrabhakarMM,Thakker T.A nterior decompression for cervicothoracic pathology:A study of 14 patients[J].J Spinal CordM ed,2006,29(2):163-166.

[5]Crocker M,James G,Ibrah im A,et al.Posterior approach vertebrectomy in the thoracolumbar spine with expandable cage reconstruction:indications and techniques based on eight cases[J].Br J Neurosurg,2008,22(2):235-240.

[6]Huang Q S,Zheng C,Hu Y,et al.One-stage surgical management for children with spinal tuberculosis by anterior decompression and posterior instrumentation[J].Int Orthop,2009,33(5):1385-1390.

R738.1

B

2012-08-23

王清(1966- ),男,副主任醫(yī)師,廣東珠海第二人民醫(yī)院骨科,519020。

1008-5572(2012)12-1100-03