董生毅,王守君,羅志君

(中鐵三局集團中心醫(yī)院,山西太原 030006)

椎弓根內固定系統(tǒng)治療胸腰段椎體爆裂性骨折

董生毅,王守君,羅志君

(中鐵三局集團中心醫(yī)院,山西太原 030006)

目的探討胸腰椎爆裂性骨折采用GSS內固定系統(tǒng)治療的療效。方法 2005年1月至2011年12月收治54例胸腰椎爆裂性骨折患者,采用椎弓根內固定系統(tǒng)(GSS-Ⅱ型)治療。有完整隨訪資料者44例。術后進行功能評估及影像學評估。結果 術后隨訪5～36個月,平均18個月。無一例發(fā)生內固定松動、斷裂,無后凸畸形及丟失大于10°的病例。術前有不完全神經功能損害的30例中19例獲得完全恢復。無一例神經功能損害加重。術前椎體前緣高度9～19 mm,為正常的30%～ 70%,術后恢復至27～ 32mm,達正常的90%～ 100%;術前cobb角8°～ 25°,術后恢復至0～ 8°;術前椎管占位面積5%～75%,平均30%,術后恢復至平均5%。結論 GSS治療胸腰椎爆裂性骨折加橫突間植骨,操作簡單、安全、效果良好。

椎弓根螺釘;胸腰段;爆裂性骨折

胸腰椎爆裂性骨折多為垂直壓縮暴力作用下的椎體結構破壞,主要為前中柱改變,骨折塊向四周分散,椎體后壁破裂,骨折塊突入椎管,脊柱穩(wěn)定性遭受破壞。近年來隨著高處墜落傷以及交通事故傷的不斷增加,胸腰段脊柱嚴重爆裂性骨折呈明顯上升趨勢[1]。我院從2005年1月采用GSSⅡ型椎弓根內固定系統(tǒng)手術治療胸腰椎爆裂性骨折患者54例,效果良好,現將體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組54例中,男49例,女5例;年齡18～61歲,平均34.4歲。受傷原因:高處墜落傷28例,車禍傷16例,跌傷2例,重物砸傷8例。單節(jié)段受累41例,兩節(jié)段受累13例。損傷節(jié)段:T113例,T1210例,L117例,L211例,T12L1同時受累7例,L1～2同時受累6例。骨折類型按M caffee分類:爆裂骨折39例,屈曲壓縮型14例,骨折脫位1例。脊髓神經功能按ASI A分級:A級2例,B級5例,C級18例,D級17例,E級12例。全部病例手術前后均行X線、CT檢查,以明確受傷情況,同時對椎體高度、椎管受壓情況進行影像學對比和評估。受傷至手術時間6 h～7 d。所采用的椎弓根內固定系統(tǒng)為GSSⅡ型。

1.2 手術方法 本組采用全麻或高位硬膜外麻醉。麻醉成功后取俯臥位,胸及雙髂骨下墊枕減少腹部壓力。術前C型臂機透視定位,以損傷椎體為中心,作后正中切口,顯露椎板及關節(jié)突。椎弓根釘進入點:腰椎采用“人字嵴”頂點進針法[2],胸椎采用Roy-cam ille進針法,在傷椎上下椎體的兩側椎弓根內置入椎弓根螺釘長度達椎體前1/3,術中C型臂透視以保證椎弓根螺釘進針位置和方向的準確性,撐開復位、固定,C型臂透視椎體高度恢復后,松開一端固定螺母,使椎間隙復原,再次透視復位椎體高度無丟失后,擰緊固定螺母。術前結合患者X線、CT、MR I檢查以及神經壓迫癥狀,術中采取半椎板或全椎板減壓,并將取出的棘突及椎板或自體髂骨行橫突間植骨。術區(qū)放置引流管,留置24～48 h后拔除。

2 結 果

2.1 術后功能評價 本組有10例失訪,有完整隨訪資料者44例。隨訪時間5～36個月,平均18個月。術后無一例出現神經功能損害加重,A級2例中,1例無變化,1例恢復至C級。術前有不完全神經功能損害的30例中19例獲得完全恢復,11例有不同程度恢復。19例完全恢復者,患者離床下地時間6～8周,3～6個月后恢復工作。依據AS IA術后關鍵肌恢復情況評定療效,優(yōu)28例,良9例,一般5例,差2例,總優(yōu)良率84.09%。

2.2 影像學評價 隨訪5～36個月,平均18個月,骨折愈合時間12～20周。平均13.8周。術前椎體前高度6～19mm,為正常椎體的30%～70%,術后恢復至27～32 mm,達正常的90%～ 100%;術前Cobb 角8°～ 25°,術后恢復至0～ 8°;術前椎管占位面積5%～75%,平均30%,術后恢復至平均5%,54例患者,二次手術取出內固定36例,取出時間為15～24個月,平均18個月。無一例發(fā)生內固定斷裂、松動。無后凸畸形矯正丟失大于10°的病例。

3 討 論

脊柱胸腰段指T11～L2,胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的轉折點,又具有較大的活動度,因而最容易受到傳導暴力造成損傷,其中垂直壓力造成的爆裂骨折多見。骨折使椎體前、中柱損傷導致脊柱穩(wěn)定性遭受破壞,需要通過手術恢復脊柱的序列及穩(wěn)定性。胸腰椎骨折手術治療的原則首先是解除對脊髓的壓迫,恢復椎管內徑,其次是重建脊柱穩(wěn)定性,為脊髓神經恢復和肌平衡創(chuàng)造最有利的條件。

3.1 GSS的性能及優(yōu)點 GSS與RF和AF相比較具有如下優(yōu)點:a)設計合理,堅固性好,螺釘為錐形,連接桿為整體,抗應力好,36例取出內固定,無一例發(fā)生斷釘斷棒,以前應用RF和AF均發(fā)生過斷釘病例,證明GSS牢固性好;b)操作方便;c)復位好,直接撐開,椎體高度恢復好。

3.2 手術技巧 恢復椎間隙張力,剛開始使用GSS內固定系統(tǒng),術后患者感覺固定椎體處有撐開的感覺,腰椎正側位片顯示:傷椎兩側的椎間隙較其他椎間隙明顯增寬。GSS系統(tǒng)為直接撐開復位,撐開力量較大,致椎間隙增寬,椎間隙張力大,這是患者出現臨床癥狀的原因,既要保證椎體高度恢復,又要防止椎間隙張力過大,在操作方法上進行改進。復位后C型臂透視椎體高度恢復,然后松開一端固定螺母半圈,螺釘尾部回縮約2 mm,再次C型臂透視,復位椎體高度無丟失后再擰緊螺母,未發(fā)生擰緊螺母后復位高度丟失病例。采用此方法后,未出現患椎“脹裂”癥狀。術后復查X線片,椎間隙輕度增寬。螺母擰松半圈,螺釘和連接桿之間有一定摩擦力,消除過大的撐開力,使前縱韌帶有張力,保證復位椎體高度不丟失。

3.3 手術選擇主要從兩個方面考慮 a)有椎管受壓和神經或脊髓損傷者;b)存在脊柱不穩(wěn)定者。對于無神經或脊髓損傷的爆裂骨折手術治療指證:a)側位像上椎體高度丟失大于40%;b)側位像上后凸畸形大于20°,CT片上超過30%的椎管侵犯。非手術治療不能使受損椎體解剖復位維持其穩(wěn)定性,不能早期活動。故手術治療在很大程度上已經取代了非手術治療。

3.4 是否減壓 對于爆裂骨折的減壓,目前常用的減壓方法包括前路直接減壓、后路間接減壓、側后方減壓。但椎管狹窄程度與神經損傷是否有直接或間接相關性尚無確定的論斷。公認的觀點是,急性爆裂骨折累及神經損傷是手術減壓的指證。有人認為傷后8～48 h為最佳減壓時機,超過這一時機減壓效果就不顯著,但不少學者認為不全神經損傷者減壓時限不是重要因素,與神經恢復的最終結果無關。筆者認為:a)合并神經癥狀者均行減壓,并且越早越好;b)對于無神經癥狀者,椎管占位超過30%,均行減壓。不超過30%者,如后縱韌帶完整,可不減壓,撐開復位時通過后縱韌帶和纖維環(huán)的拉力,可使其復位。

3.5 是否植骨 關于植骨問題,我們建議所有手術病例均植骨。本組病例隨訪中5例椎體高度輕微丟失小于等于5 mm,均屬未植骨者。植骨者隨訪期間未出現明顯高度丟失,說明植骨融合能有效預防后期椎體高度丟失,避免腰背后凸畸形及伴發(fā)的腰背痛。本組病例中有神經壓迫癥狀者均視情況行半椎板或全椎板切開減壓,全椎板減壓后行后柱的植骨及椎體內人工骨植入,采用經椎弓根向椎體內植入人工骨,可預防后期椎體呈“空殼樣”改變,隨訪效果滿意。

綜上所述,我們認為GSS-Ⅱ型椎弓根內固定系統(tǒng)是一種優(yōu)良的脊柱內固定器,操作簡單,效果良好,值得推廣。

[1]楊欣建,王正國,朱佩芳,等.胸腰段脊柱爆裂骨折瞬態(tài)損傷機制及節(jié)段穩(wěn)定性研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,1999,15(2):103-106.

[2]杜心如,張一模,趙靈秀,等.腰椎椎弓根螺釘人字嵴頂點進針方法的放射解剖學研究[J].骨與關節(jié)損傷雜志,2000,15(3):206-208.

[3]曾至立,程黎明,高生,等.短節(jié)段椎弓根螺釘固定結合椎體增強術治療胸腰椎爆裂骨折[J]中華骨科雜志,2011,31(9):927-931.

[4]胡永成,邱貴興,馬信龍,等.骨科疾病療效評價標準[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:78.

R683.2

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2012-07-12

董生毅(1956- ),男,副主任醫(yī)師,中鐵三局集團中心醫(yī)院,030006。

1008-5572(2012)12-1102-03