丁冬冬 李麗華 宿 穎/文

霧視法原理及檢查方法

丁冬冬 李麗華 宿 穎/文

我國(guó)是公認(rèn)的近視大國(guó)。相關(guān)資料顯示，小學(xué)生近視率達(dá)48%，初中生達(dá)68%，高中生更高達(dá)80%以上，并且低齡化趨勢(shì)明顯，學(xué)齡前兒童近視率也有3.9%～9.1%。如何控制近視發(fā)生、發(fā)展引起了全社會(huì)的廣泛關(guān)注。

目前，醫(yī)療界還沒(méi)有一項(xiàng)技術(shù)可以徹底根治近視，因此，控制近視發(fā)展是關(guān)鍵。雖然關(guān)于近視防控的說(shuō)法眾多，方法各異，但近視后要配戴合適的矯正眼鏡已經(jīng)得到了學(xué)術(shù)界的公認(rèn)。

在近視防控和近視驗(yàn)配過(guò)程中，首先要重視的是調(diào)節(jié)問(wèn)題，因?yàn)檎{(diào)節(jié)異?？赡苁墙曆郯l(fā)病的誘因之一，對(duì)屈光不正檢查結(jié)果的影響也頗大，所以能否控制好顧客的調(diào)節(jié)也是評(píng)估一名驗(yàn)光師水平的重要依據(jù)。

霧視法就是一種利用光學(xué)的原理控制調(diào)節(jié)的方法。

1 霧視法的原理

1.1 調(diào)節(jié)的基本概念

遠(yuǎn)處物體發(fā)出（或反射）的平行光線經(jīng)過(guò)正視眼屈光系統(tǒng)折射后可以在視網(wǎng)膜上得到清晰的影像，近處物體發(fā)出（或反射）的發(fā)散光線經(jīng)過(guò)正視眼屈光系統(tǒng)折射后不能在視網(wǎng)膜上得到一個(gè)清晰的影像，只能成像在視網(wǎng)膜的后方。為了使近處物體也能清晰成像在視網(wǎng)膜上，眼屈光系統(tǒng)需要做一些改變，這一系列的改變被稱(chēng)為眼的調(diào)節(jié)功能。

調(diào)節(jié)的發(fā)生過(guò)程尚有爭(zhēng)論。比較公認(rèn)的說(shuō)法是通過(guò)眼內(nèi)睫狀肌的收縮，懸韌帶松弛，放松了對(duì)晶狀體的牽拉張力，晶狀體由于本身的彈性變凸，使其屈光力增加，從而使近處物體清晰地成像在視網(wǎng)膜上（圖1)。

圖1

刺激調(diào)節(jié)的最本質(zhì)因素就是視網(wǎng)膜上的朦像——當(dāng)網(wǎng)膜上成像模糊時(shí)，我們的眼睛會(huì)自主地調(diào)整調(diào)節(jié)功能，盡量得到更清晰的影像，這個(gè)調(diào)整過(guò)程包括刺激增加調(diào)節(jié)的量（比如從看遠(yuǎn)轉(zhuǎn)為看近處時(shí)）和放松減少調(diào)節(jié)的量（比如從看近轉(zhuǎn)為看遠(yuǎn)時(shí)）。當(dāng)然，伴隨眼睛的調(diào)節(jié)、集合和瞳孔縮小，它們分別是為了使雙眼的視線對(duì)準(zhǔn)注視目標(biāo)和減少晶狀體改變曲率所帶來(lái)的像差。

1.2 調(diào)節(jié)對(duì)屈光不正的影響

人眼的屈光系統(tǒng)由角膜、房水、晶狀體、玻璃體組成，看遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)，在不動(dòng)用調(diào)節(jié)的情況下，平行光線經(jīng)屈光系統(tǒng)屈折后焦點(diǎn)正好落在視網(wǎng)膜上，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為正視眼。如果不能把焦點(diǎn)成像在視網(wǎng)膜上，就是屈光不正眼（或叫非正視眼)。最常見(jiàn)的屈光不正眼就是遠(yuǎn)視眼和近視眼。

遠(yuǎn)視眼在看遠(yuǎn)處目標(biāo)時(shí)，由于影像落在視網(wǎng)膜后方，為了得到清晰的影像會(huì)動(dòng)用調(diào)節(jié)。遠(yuǎn)視眼在看近目標(biāo)時(shí)，除需維持看遠(yuǎn)時(shí)所付出的調(diào)節(jié)外，尚因視近反射導(dǎo)致晶狀體進(jìn)一步調(diào)節(jié)，久之則產(chǎn)生一定量的調(diào)節(jié)張力，即使在導(dǎo)致調(diào)節(jié)的因素去除后，該調(diào)節(jié)張力在短時(shí)間內(nèi)仍不能松弛，這會(huì)使得屈光檢查的結(jié)果偏淺。

近視眼在看遠(yuǎn)目標(biāo)時(shí)，影像落在視網(wǎng)膜前方，因調(diào)節(jié)會(huì)使影像更為模糊，故近視眼在看遠(yuǎn)時(shí)不會(huì)動(dòng)用調(diào)節(jié)。近視眼在看近時(shí)，若不戴矯正眼鏡，注視其遠(yuǎn)點(diǎn)以外時(shí)，仍不動(dòng)用調(diào)節(jié)；若戴矯正充分的眼鏡后，則需付出大致與正視眼看近時(shí)相當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。由于近視眼在未矯正時(shí)看遠(yuǎn)看近都不需要調(diào)節(jié)，久之則睫狀肌變得菲薄無(wú)力，當(dāng)戴矯正眼鏡看近時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或閱讀目標(biāo)過(guò)近時(shí)，睫狀肌易發(fā)生痙攣性調(diào)節(jié)張力，即使停止近距離閱讀，調(diào)節(jié)張力在短時(shí)間內(nèi)仍不能松弛，這會(huì)使得屈光檢查結(jié)果偏深。

1.3 霧視法控制調(diào)節(jié)的原理

霧視法就是在顧客基本矯正屈光的情況下，在眼前加適量的正球鏡，使被檢眼處在“人工近視狀態(tài)”（如圖2）。此時(shí)，眼睛理論上不會(huì)繼續(xù)刺激調(diào)節(jié)，因?yàn)榇碳ふ{(diào)節(jié)只能使視網(wǎng)膜的影像更加不清晰。如果之前被檢眼存在過(guò)量的調(diào)節(jié)張力，為了看清遠(yuǎn)處視標(biāo)，注視眼將被迫逐步放松原有的過(guò)量調(diào)節(jié)張力，從而最大限度地減少調(diào)節(jié)張力對(duì)屈光檢查結(jié)果的影響。

圖2

2 霧視法的操作步驟和注意事項(xiàng)

2.1 霧視法的操作步驟

①根據(jù)客觀驗(yàn)光的結(jié)果和顧客原鏡的度數(shù)在綜合驗(yàn)光儀上置入初始驗(yàn)光度數(shù)。

②右眼處于打開(kāi)O狀態(tài)，左眼OC關(guān)閉狀態(tài)。首先確認(rèn)右眼單眼矯正視力達(dá)到0.6或0.6以上，投放單行0.2視標(biāo)，近視降低-0.25D，遠(yuǎn)視增加+0.25D球鏡（“減負(fù)加正”的原則），使單眼視力恰好分辨0.2。

③使用相同的方法對(duì)左眼進(jìn)行霧視量確認(rèn)，使左眼也達(dá)到單眼視力恰好分辨0.2。

④投放0.2～0.4視標(biāo)，打開(kāi)雙眼視孔，記錄此時(shí)顧客雙眼視力情況（只要在0.2～0.4之間都可以進(jìn)行下一步）。

⑤囑顧客雙眼同時(shí)注視并努力分辨恰好模糊的視標(biāo)3～10分鐘（也可以讓顧客戴上霧視度數(shù)的眼鏡出去走3～10分鐘）。

⑥若霧視過(guò)程中出現(xiàn)顧客能清晰分辨原來(lái)模糊的視標(biāo)，雙眼需同時(shí)酌情增加霧視量+0.25～+0.50D，增加霧視量后需再注視3～10分鐘，直至注視3～10分鐘后視力不提高，霧視過(guò)程結(jié)束。

2.2 霧視法操作的注意事項(xiàng)

①霧視法是通過(guò)光學(xué)和物理的方法來(lái)放松人眼的調(diào)節(jié)，所以驗(yàn)光師要盡量讓顧客放松，通過(guò)語(yǔ)言和服務(wù)讓顧客處在放松狀態(tài)。

②霧視要適量，不可過(guò)低或過(guò)高；如有散光，兩條焦線需在視網(wǎng)膜前；大散光的軸位和度數(shù)的準(zhǔn)確性會(huì)影響其效果。

③單眼尋找到霧視量后進(jìn)行雙眼霧視，因?yàn)殡p眼的調(diào)節(jié)功能受一條神經(jīng)支配，所以雙眼霧視的效果明顯優(yōu)于單眼霧視。

④如果使用插片驗(yàn)光方法進(jìn)行霧視，霧視過(guò)程中要堅(jiān)持“先加后去”的原則，保持霧視的連續(xù)性。

在臨床中，除霧視外還可以通過(guò)睫狀肌麻痹劑來(lái)放松顧客的調(diào)節(jié)功能。睫狀肌麻痹劑的效果更為徹底、可靠，當(dāng)遇到一些特殊情況，比如置入客觀驗(yàn)光結(jié)果后顧客的矯正視力過(guò)低、客觀驗(yàn)光中發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)參與造成客觀檢查結(jié)果多變、顧客年齡過(guò)小、顧客擁有與屈光不正度不相符的視疲勞癥狀時(shí)，建議改用睫狀肌麻痹劑。

我們還可以對(duì)顧客進(jìn)行調(diào)節(jié)功能檢查，包括調(diào)節(jié)反應(yīng)、相對(duì)調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)靈活度的檢查，這些檢查的結(jié)果都可以對(duì)屈光檢查結(jié)果是否有調(diào)節(jié)的參與給予評(píng)估。所以借助霧視法、睫狀肌麻痹劑、調(diào)節(jié)功能的檢查，我們可以更好地控制調(diào)節(jié)，在臨床上對(duì)近視眼的驗(yàn)光起到積極的作用。

本欄目特別鳴謝：天津萬(wàn)里路視光職業(yè)培訓(xùn)學(xué)校天津市眼科醫(yī)院驗(yàn)光配鏡中心